Titubante fino alla fine e poi ho ceduto verso l’Argomento “scottante” per eccellenza sul quale tanto si parla e tanto se ne è parlato e tanto ne continueremo a parlare. Le mie considerazioni nascono dall’esigenza di un inquadramento posturale integrato all’esercizio “terapeutico” individualizzato, il mio interesse nelle prossime righe sarà rivolto all’analisi del presente sforzo della ricerca scientifica nella Is (Idiopatic Scoliosis), delle attuali tipologie di intervento ad essa rivolta e dell’attenzione in un nuovo possibile inquadramento sulla catene miofasciali disfunzionali. Per voi che leggerete è solo la volontà del sottoscritto di fare un po’ di chiarezza alla luce della nuova ricerca scientifica e sulla base della esperienza di molti (esperti nel settore da anni) nella pratica clinica, naturalmente , considerate tutto come il lancio di un piccolo sasso in un oceano di prospettive , ma comunque ci proviamo e io lancio!!!

….a voi la voglia ed il desiderio di considerarlo un incipit nell’esplorazione di un’enciclopedia di studi e di esperienza.

…partiamo dalle basi…conosciamo la scoliosi e riflettiamo insieme….

Definizione

La scoliosi è una deformità tridimensionale della colonna (Foto 3). E’ ormai riduttivo definirla esclusivamente: “deviazione laterale della normale linea verticale del rachide , su osservazione postero-anteriore. La scoliosi consiste si “in una curvatura laterale del rachide con rotazione delle vertebre coinvolte nella curva”, come ancora risulta dalla consultazione della Scoliosis Research Society e dal relativo comitato internazionale per la Terminologia, ma dobbiamo evidenziare che è una patologia che presenta aspetti di grande complessità multifattoriale. Se la nostra osservazione passa dal PF (piano frontale) noteremo una flessione laterale, avvicinamento linea acromiale-iliaca lato concavità, con shift opposto ,lato convessità; sul PS (piano sagittale) alterazione delle curve, spesso associata a un inversione di curva, e sul piano assiale un movimento di rotazione. Qui, vive parte della strutturata difficoltà per un operatore posturale di muoversi: ossia il ragionamento applicativo alla scoliosi, ogni scoliosi avrà specifiche e funzionali necessità di ri- bilanciamento fasciale, meccanico, viscerale-emotivo a seconda della gravità dell’angolo di Cobb.

Il metodo Cobb ,ad oggi è tra i più utilizzati per la valutazione graduata, su base radiologica del dismorfismo, ma anche molto discusso sull’impatto dei raggi nell’età pubero-adolescenziale ed in alcuni casi sulla scarsa affidabilità delle indagini radiografiche, ma sempre di fondamentale importanza nelle rilevazioni di alterazioni strutturali ossee, ad oggi, ad esempio, si discute molto del Formetric o rasterstereografia, dove in Germania si è ottenuto la riduzione valutativa radiografica del 70% (Hackemberg 2003).

Foto 1 Metodo Cobb        Foto 2 Rasterstereografia (Formetric)

Foto 3 Rappresentazione in 3 dimensioni di una reale colonna con scoliosi dorsale destra e lombare sinistra. In questa figura si rappresentata la proiezione del rachide nei tre piani dello spazio: il piano frontale (xoy) normalmente visto nelle radiografie in AP, quello sagittale (e tipicamente visto nelle radiografie in proiezione LL, mentre il piano orizzontale (Top View) non è normalmente considerato.

Il tentativo di ricerca di cause primarie nella “Idiopatic Scoliosis“

Recentemente, la ricerca della causa della scoliosi idiopatica (della quale non si conosce la causa) ha focalizzato la sua attenzione sugli elementi strutturali della colonna vertebrale, muscolatura spinale, strutture collagene, sistema endocrino, sistema nervoso centrale e genetica. Risultati di esperimenti su vari modelli animali e studi clinici hanno indicato possibili influenze anatomico-funzionali nella causa della scoliosi idiopatica, ma molte di esse possono essere epifenomeni (fenomeni superficiali) piuttosto che cause concrete agenti (Machida, 1999).

È innegabile che esiste una maggiore probabilità di scoliosi a livello genetico tra gemelli, fratelli e relazioni familiari genitore / figlio, ma la genetica di questo modello rimane complessa e non completamente elaborata (Inoue et al., 1998, Grauers et al., 2012). La genetica può anche portare a differenze nei livelli di melatonina, livelli di calmodulina piastrinica e altre variazioni biochimiche, ma non è chiaro come queste anomalie influenzino lo sviluppo della scoliosi nell'uomo (Kindsfater et al., 1994, Dayer et al., 2013). Differenze nell'istochimica dei muscoli paraspinali sui lati convesso e concavo: sono stati osservati della colonna vertebrale e sono state rilevate differenze elettriche sulle attività dei muscoli su ciascun lato della colonna vertebrale, ma non possiamo essere sicuri se queste differenze sono la causa o il risultato dello sviluppo di IS (Wajchenberg et al., 2015, Reuber et al., 1983). Nessuno studio, effettuato su modelli animali, chiarisce la causa iniziale delle forze sbilanciate sul dorso (Stokes et al., 2006, Keller et al., 2007). Inoltre, non c'è nessuna prova che gli sforzi per controllare la progressione della scoliosi con stimolazione elettrica della superficie per modificare la tensione muscolare paraspinale siano efficaci (Lenssinck et al., 2005). Ci sono alcuni studi che sembrano mostrare una bassa densità minerale ossea negli adolescenti con IS, ma la ricerca sulla densità ossea come fattore causale o come all'effetto secondario è inconcludente (Li et al., 2008; Szalay et al., 2008).

Un altro fattore strutturale che è stato postulato, ma poi non confermato dalla ricerca, come fattore causativo in IS è la "crescita neuro-ossea disaccoppiata" nel senso che il midollo spinale sembra essere più corto delle strutture spinali nell'IS (Burwell, 2001). Oltre a questi fattori strutturali, sono state postulate ipotesi che riguardano la parte centrale del sistema nervoso, compreso il sistema di riflesso posturale e il sistema vestibolare, ma i risultati della ricerca per documentare queste anomalie sono stati incoerenti. Le anomalie indagate nel sistema nervoso centrale coinvolto nell'equilibrio, possono essere il risultato di adattamento del sistema vestibolare alle asimmetrie posturali coinvolto nell'IS, ancora un fenomeno secondario forse piuttosto di un fenomeno primario (Hawasli et al., 2015).

Negli ultimi 25 anni, ci sono stati progressi significativi nella nostra comprensione della genetica e della biochimica correlate alla scoliosi, ma non al punto di trovare strategie di intervento efficaci sulla base di queste conoscenze.

Ad oggi, dobbiamo constatare che una prevenzione primaria sull’agente/i scatenante della scoliosi non esiste, ma la diagnosi precoce ci può portare verso la migliore delle soluzioni nella prevenzione secondaria e la comprensione dei meccanismi patologici e biomeccanici che la caratterizzano, basati essenzialmente sulla legge Heuter-Volkmann:

1) in una curva rachidea normalmente preposta allo sviluppo, si ha la presenza di carichi compressivi sull’epifisi fertile ,che determina arresto di crescita, mentre la presenza di forze distrattive accelera la crescita. Mentre, in una curva scoliotica, la presenza di carichi asimmetrici determinerà assenza di crescita dal lato concavo (maggiore compressione), e la sua accelerazione sul lato convesso (forze distrattive). La crescita naturale della statura determina l’instaurarsi di tale ciclo vizioso e l’aumentare della scoliosi stessa, se non riusciamo ad effettuare una precoce diagnosi e ad intervenire nel modo più adeguato.

foto 4. Ciclo vizioso di Stokes (ipotesi patogenetica) secondo legge Heuter-Volkmann Cuneizzazione vertebrale-curva spinale-carico asimmetrico-crescita asimmetrica

Foto 5 Grafico di Duval-Baupère concernente scoliosi neuromuscolari(instaurate congenitamente o da malattie neuromuscolari: miopatie, neuropatie periferiche ,etc.) ma adattabile alla IS, con inclinazione ad ogni singolo tratto evolutivo più ridotto).

Perchè l’approccio con esercizi?

Mentre c'è un consenso costante sul fatto che la scoliosi è un disturbo multifattoriale e poco abbiamo ancora realmente e concretamente compreso riguardo ai fattori che contribuiscono effettivamente agli interventi che alterano il corso della malattia. L'unica notevole eccezione è il consenso emergente che l’esercizio personalizzato volto ad affrontare gli squilibri muscolari e quindi a diminuire il carico asimmetrico della colonna vertebrale può migliorare il risultato della cura della scoliosi e ridurre la necessità di correzione chirurgica. Altra considerazione è che l'esercizio individualizzato prima del rinforzo o in combinazione con il rinforzo riduce la progressione della Scoliosi idiopatica ed è migliore del solo rinforzo (Fusco et al., 2014; Negrini et al., 2009; Romano et al., 2015).

Considerazioni sull’approccio al paziente scoliotico

Duval-Beaupère ha sottolineato l’importanza della componente posturale adattiva alla scoliosi che è in difficoltà nel contrastare la perdita dell’allineamento verticale, tale componente e’ sempre presente , ma più importante nelle scoliosi inferiori 20°, da qui l’importanza del corretto piano esercizi posturali individualizzato. Tutto questo e’ stato osservato nella misurazione dell’angolo di Cobb in clinostatismo, minore rispetto all’ortostatismo (foto 6). A conferma di quanto detto, da Bunch e Padwardhan, si evidenzia come la soglia di carico oltre la quale la colonna comincia a deformarsi (soglia di carico critico) incrementa alla riduzione della curva, da qui l’importanza del concetto di stabilizzazione posturale per evitare tale cedimento di gestione dell’individuo scoliotico (foto 7).

Foto 6                                                              Foto 7

Nuove considerazioni miofasciali di approccio alla IS

Sebbene la ricerca medica tradizionale si sia concentrata sui muscoli paraspinali, alcuni clinici e ricercatori hanno osservato tensione muscolare asimmetrica in muscoli diversi da quelli muscoli paraspinali in individui con IS (Otman et al., 2005, Fusco et al.,2011). Si è cominciato ad analizzare le componenti miofasciali asimmetriche in soggetti adulti con IS ed intervento chirurgico con CLBP (dolore cronico alla schiena) e utilizzando il trattamento dei Trigger points, e release miofasciale (MR)delle aree in restrizione articolare e miofasciale , il dolore in questi soggetti e’ passato (White Ferguson 2015). Partendo da questo presupposto, e’ stato fatto uno studio (in specifico “case series” analisi di casi clinici) decollato inizialmente come analisi clinica di partenza per 22 adolescenti e pre-adolescenti seguiti per più di 15 anni per IS e trattati nelle zone dolenti ,considerazioni da questo “case series” (un caso clinico è generalmente considerato un tipo di prova aneddotica, le considerazioni cliniche mostrano intrinseci limiti metodologici, inclusa la mancanza di campionamento statistico, i “case report” sono posti ai piedi della gerarchia delle evidenze cliniche, insieme alle serie di casi. Tuttavia, i case report hanno ruoli veramente utili nella ricerca medica e nella medicina basata sull'evidenza. In particolare hanno facilitato il riconoscimento di nuove malattie e degli effetti avversi dei trattamenti).

1) 21 su 22 avevano lassità legamentosa o ipermobilità, fattore associato in molti studi alla componente scoliotica, soprattutto in soggetti femmine ,corrispondenza LL (ligamentous laxity-Idiopatic scoliosis)

Il ruolo della lassità legamentosa

La distorsione fasciale opera anche all'interno di un sistema che appare includere la lassità legamentosa o la sindrome da ipermobilità. La lassità legamentosa è stata identificata come un fattore sia per il mal di schiena che per gli stress biomeccanici tra cui l'eccessiva pronazione e possono essere associati alla scoliosi nei bambini e negli adolescenti. Il mal di schiena è un'altra presentazione comune in entrambi i bambini e adulti che dovrebbero essere investigati a fondo, in particolare in bambini e adolescenti (Murray, 2006). La sindrome da ipermobilità articolare [JHS] è una delle diagnosi differenziali più comuni in questa popolazione (Grahame, 1999). In queste situazioni Il dolore alla colonna vertebrale si presenta spesso in adolescenti e può essere correlato a scatti di crescita e associati cambiamenti biomeccanici. Il dolore è spesso associato al muscolo spasmo e può essere associato a scoliosi che può estendersi su tutto il dorso (Simmonds and Keer, 2007,Simmonds, 2012).

Gli individui con JHS spesso presentano piedi molto pronati e crollo della volta plantare, contribuendo ai sintomi degli arti inferiori e al modello di andatura alterato. L’incoraggiamento verso l’attivazione dei muscoli del piede più deboli, correggendo la biomeccanica del piede, ha un effetto così positivo su tutta l'andatura che è il corso preferenziale di trattamento rispetto alla plantarizzazione (van de Putte et al., 2005). Ciò riduce anche le forze e il dolore anormali attraverso le altre articolazioni più in alto nella catena cinetica (Simmonds, 2012).

Ricerche recenti identificano una maggiore incidenza di legamenti lassi nelle ragazze IS rispetto ai controlli sani ma non è stata identificata alcuna relazione con la dimensione della curva, il modello o la lunghezza della scoliosi (Czaprowski, 2014).

Questo studio su casi clinici ha analizzato la “Spiral Line” basandosi sugli studi recenti di Myers 2014, Stecco 2004, filtrato dal lavoro della terapeuta Katharina Schroth, pioniere nel trattamento IS attraverso l’esercizio. Lei, ha diviso il tronco in tre blocchi che possono essere spostati uno contro l'altro. Ha riconosciuto che il bacino e la spalla sono ruotate nella stessa direzione e che il blocco centrale (la gabbia toracica) è orientata nella direzione opposta, nella osservazione sagittale e sul piano frontale. Più questi blocchi si spostano l'uno contro l'altro, vale a dire, più si discostano dalla linea verticale più ruotano anche sul piano trasversale (attorno all' asse del corpo verticale). Il corpo diventa meno eretto e "si sbriciola" poiché tutte le parti del corpo si discostano dalla linea verticale e sono destinate a collassare verso il basso per forza di gravità maggiore (Otman et al., 2005). Sembra che ciò che Schroth stava descrivendo in termini di blocchi strutturali, che ruotano attorno ad un asse verticale, costituiscono in realtà un'organizzazione a spirale del corpo e la fascia a spirale è la teoria esplicativa economica della forza coinvolta in questo processo, e della colonna vertebrale e delle strutture associate che creano lo “strain” ossia la distorsione. Quando due spirali fasciali sono bilanciate in una doppia elica, esse probabilmente svolgono un ruolo importante nel supporto del tronco e della colonna vertebrale. Esso diventa quindi necessario descrivere forze che possono sollecitare lungo una spirale nella doppia elica. Per capire il ruolo della spirale fasciale nello sviluppo dell'IS richiede anche una comprensione della grande forza che la linea fasciale a spirale possa esercitare sulla crescita e sullo sviluppo della colonna vertebrale, un legame che potrebbe essere in grado di cambiare forze sulle placche vertebrali epifisarie, sui dischi, sui muscoli paraspinali e che accorciano i muscoli associati alla spirale (L. Whyte Ferguson / Journal of Bodywork & Movement Therapies 21, 2017:pag 948 e 971) e causare uno squilibrio muscolare rispetto agli stessi muscoli sul lato opposto della colonna vertebrale.

Osservazioni di giovani con IS o con il rischio di sviluppare IS suggerisce che una moltitudine di forze può introdurre tensione nella fascia e provocare cambiamenti nella tensegrità della struttura.

ESPANDI                                                  COMPRIMI

LINEA SPIRALE POSTERIORE                LINEA SPIRALE ANTERIORE

Foto 8                                                      Foto 9

Estratto da:
FASCIA SCIENCE AND CLINICAL APPLICATIONS: ORIGINAL CLINICAL RESEARCH: CASE SERIES
Adolescent idiopathic scoliosis: The Tethered Spine III: Is fascial spiral the key?
Journal of Bodywork & Movement Therapies(2017)
Lucy Whyte Ferguson

Osservazioni finali

Questa serie di casi è un'esplorazione e un'osservazione iniziali di studio che ha chiarito l'importanza della disfunzione articolare e lo studio della asimmetria della tensione muscolare nello sviluppo dell'IS e la possibilità che la contrazione progressiva di una spirale fasciale sia un fattore unificante nello sviluppo dell'IS, quando combinato con l'abbassamento della resistenza intrinseca alla distorsione dovuta alla lassità legamentosa. Questo articolo apre solo alla considerazione di altri fattori nel trattamento della scoliosi alla luce degli approcci terapeutici oramai ben consolidati (vedi Schroth) e nell’integrazione di concetti fasciali più recenti; ricordo che l’amore che passa nel nostro lavoro mira ad una azione concertata di un team di specialisti, vista la complessità dell’argomento trattato, e nella sempre presente considerazione (mai stanco di ripeterlo!) che la prima forma di trattamento passa nell’ascolto del disagio del paziente e nella comprensione che il nostro intervento nasce nelle parole e soprattutto nei silenzi dei nostri pazienti.  

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