CONTINUA IL NOSTRO VIAGGIO ESPLORATIVO NEL SISTEMA TONICO POSTURALE

L'organo del piede e la sua biomeccanica

ll piede rappresenta il punto fisso al suolo su cui grava l’intero peso del corpo. L’appoggio plantare, nonché la postura, sono alla base del sistema di controllo antigravitario (sistema tonico posturale) che consente all’uomo di assumere la postura eretta e di spostarsi nello spazio.
L'esterocettore plantare infatti permette di situare l'insieme della massa corporea in rapporto all'ambiente, grazie a delle misure di pressione a livello della superficie cutanea plantare. Quest'ultima rappresenta l'interfaccia costante tra l'ambiente ed il S.T.P.. Le informazioni plantari sono dunque le uniche a derivare da un recettore fisso, direttamente a contatto con un ambiente immobile rappresentato dal suolo.
Il piede è perciò da considerarsi un organo “meccanico” e “sensoriale” che riceve ed esegue comandi: è sia un effettore sia un recettore. Infatti tramite i muscoli, interagisce col resto del corpo fornendo costanti informazioni provenienti dagli esterocettori cutanei presenti sulla pianta e dai propriocettori provenienti dai muscoli, fascia, tendini e articolazioni. In tal modo condiziona Il Sistema Posturale Fine (S.P.F.), responsabile del mantenimento della nostra posizione eretta e della stabilità. Per questo motivo il piede, nelle popolazioni dei paesi sviluppati che vivono su un terreno poco fisiologico quale è il terreno piano, è normalmente l'origine dello squilibrio posturale. Nello stesso tempo esso è anche l'elemento adattativo che tampona, meglio che può, gli squilibri alti, in genere discendennti dall'apparato stomatognatico (denti e articolazione temporomandibolare) e/o dagli occhi e/o dal vestibolo.

L'evoluzione del piede

Il piede, nel corso dell'evoluzione che dura da circa 350 milioni di anni, per le esigenze sorte nell'assunzione della stazione eretta e della deambulazione bipodalica, ha acquisito, quale caratteristica umana peculiare e differenziale, l'attitudine all'irrigidimento ovvero alla coesione intersegmentale. Tale coesione podalica è realizzata dalle formazioni capsulo-legamentose e aponeurotiche a cui si aggiungono le formazioni muscolari con funzioni di "legamenti attivi" e posturali. Questi muscoli, in particolare quelli intrinseci del piede, sono a prevalenza di fibre rosse (fibre ad attività lenta ed energeticamente economica), in stato contrattile pressoché ininterrotto in stazione eretta e in rapporto topografico e funzionale con le formazioni capsulo-legamentose (in sede di inserzione ossea si osserva, in alcuni di loro, una notevole abbondanza di fibre collagene espanse e non raccolte come al solito; ciò ricorda le formazioni legamentose e aponeurotiche). La complessità dell'azione podalica richiede una polivalenza funzionale. Inoltre, la podo-meccanica antigravitaria è cosparsa di interventi muscolari che coinvolgono due o più aricolazioni. I muscoli poliarticolari infatti offrono particolari vantaggi ai fini dell'economia energetica in quanto sono in grado di sviluppare tensioni notevoli con modici accorciamenti. Tali muscoli frequentemente agiscono stabilizzando l'articolazione prossimale favorendo così i movimenti dei segmenti distali (e quindi la rotazione dell'articolazione relativa). L'indagine elettromiografica conferma la particolare economia energetica realizzata dai muscoli in fase antigravitaria: vengono infatti realizzati potenziali inferiori a quelli propri della contrazione tetanica (caratteristica dell'attività dei muscoli a fibre bianche o acceleratori). L'insieme delle formazioni muscolari che interessano il piede, quali effettori nel sistema di controllo gravitazionale, rappresentano le forze interne in "contrasto" con le forze esterne ambientali.
Il piede dell'uomo quindi si evolve da una forma prensile alla forma stabilizzatrice antigravitaria conservando la complessità della propria muscolatura; all' afferramento prensile si sostituisce l'aggrappamento antigravitario. Il piede è così il dispositivo di gran lunga più valido che l'uomo possiede per il controllo dell'ambiente sottoposto alle legge di gravità. L'informazione genetica conferisce alla struttura podalica la modellatura di fondo. L'informazione ambientale confluisce nella genetica che la memorizza gradualmente, nel corso delle generazioni, potenziando la genesi delle prerogative antigravitarie. Il fattore culturale però interferisce su tale sviluppo alterando l'informazione ambientale (con terreni e scarpe inadeguati) causando così un ritardo evolutivo.

La stazione eretta

In biomeccanica, nessuna forza interna a un corpo, ossia che si esaurisce nell'ambito del corpo (nel caso dell'uomo rappresentata dai muscoli), è in grado di spostarlo nello spazio. Affinché il corpo si muova è necessaria una forza esterna.
Le forze esterne ambientali per eccellenza sono: la gravità, la reazione dal suolo e l'attrito. L'uomo moderno ha nei piedi i più efficaci strumenti per prelevare dalla gravità le energie necessarie per la locomozione. Non vi è dubbio che quella "gravitazionaria" è l'attività senso-motrice di gran lunga più importante e il movimento che la esprime può essere concepito come il fattore determinante ai fine della vita dell'uomo, quale essere più esposto alle "aggressioni" ambientali.
Il corpo umano è un sistema di equilibrio instabile; l'altezza del centro di gravità o baricentro (idealmente anteriore alla terza vertebra lombare), rispetto a una base ristretta, e la struttura composta da una successione di segmenti articolati, sono fattori di instabilità. Solo un vigile controllo attraverso il sistema tonico posturale riesce, in tale condizione, a ricercare l'equilibrio dinamico stabile nella stazione eretta e l'equilibrio dinamico instabile durante la locomozione (che consente la trasformazione dell'energia potenziale in energia cinetica). Ciò avviene soprattutto grazie a un servizio informativo talmente preciso e tempestivo da consentire risposte validissime con interventi energeticamente economici (non rilevabili elettromiograficamente) da parte di muscoli con prevalenza di fibre rosse. Si tratta della manifestazione informativa più importante in quanto fornisce all'uomo il privilegio di adattarsi alle più svariate condizioni ambientali.
Il piede possiamo definirlo come un diaframma interposto tra forze esterne (ambientali) e forze interne (muscolari), che in esso si incontrano, si contrastano e infine si fondono per l'affermazione della condizione di equilibrio. Il piede è una struttura "spaziale" ossia atta ad assorbire e smistare le forze, relativamente agli infiniti piani dello spazio.
Nella stazione eretta comoda la linea gravitaria (G = asse gravitario, M = asse mecanico, A = asse anatomico, C.G. = centro di gravità) cade ventralmente rispetto all'articolazione tibio-trasica (caviglia) L'articolazione sottoastragalica si trova in posizione intermedia tra pronazione e supinazione. L'articolazione medio-tarsica è disposta in pronazione rispetto al retropiede. La serie delle teste metatarsali si adatta alla superficie di appoggio. Si tratta in realtà di una condizione momentanea in quanto, passando la linea gravitaria davanti all'articolazione tibiotarsica, il peso applica su di essa momenti rotatori che sollecitano il corpo in avanti; la migrazione ventrale della linea gravitaria è ragione di accentuazione della torsione retroavampodalica (irrigidimento podalico). Il compito della muscolatura podalica e del tricipite surale in particolare (gastrocnemio e soleo), in funzione antigravitria, è quello di neutralizzare tali momenti rotatori, oltre quelli che inducono oscillazioni sul piano frontale. La stazione eretta è infatti in realtà non un equilibrio statico ma un "movimento su base stazionaria" (equilibrio dinamico stabile); le oscillazioni, seppur minime (verificabili tramite esame stabilometrico) che la caratterizzano, sono dovute alle attività cardiocircolatorie e respiratorie. I riflessi spinali assumono qui un ruolo fondamentale. La verticalità infatti si verifica prevalentemente per mezzo di meccanismi estero-propriocettivi (compresi quelli visivi e vestibolari).

Il processo di sviluppo verso la deambulazione

A differenza di tutti gli altri mammiferi quadrupedi, che stanno in piedi e camminano in modo corretto poco tempo dopo la nascita, l'uomo deve attendere circa 6 anni per ottenere una postura stabile (e una maturazione degli atti di deglutizione e masticazione). A circa dodici mesi di vita si ha il passaggio graduale al bipodalismo ma è solo all'età di 5-6 anni che si formano e si stabilizzano le curve vertebrali (lordosi lombare e cervicale e cifosi dorsale) e ciò avviene grazie alla maturazione estero-propriocettiva del piede (il piede è fisiologicamente piatto fino all'età di circa 4 anni per poi trasformarsi gradualmente in una struttura elicoidale a passo variabile). E' quindi il piede il responsabile delle modificazioni delle curve vertebrali in posizione eretta (ortostatismo); la fisiologica lordosi lombare si forma e si stabilizza a partire dalla formazione di una fisiologica e stabile volta plantare, a 5-6 anni di età, che libera il tronco cefalico da uno stato di ipertonicità, regolando così anche la cifosi dorsale e la lordosi cervicale. Prima di questa età, a partire da circa 1 anno, è normale che il piede sia un po' pronato e piatto, che le ginocchia siano un po' valghe e che vi sia una leggera iperlordosi lombare. Mentre nel neonato e fino a circa 8 mesi, è fisiologica la presenza di ginocchia vare e piede in supinazione.
Tutti gli studi hanno confermato che la formazione delle curve parte dal basso. Va però aggiunto che a circa 6 anni, con la comparsa dei primi molari, deglutizione, masticazione, equilibrio occlusale, giungono contemporaneamente a completa maturazione. Il completamento dello sviluppo della funzione posturale (sistema tonico posturale) avviene abitualmente verso gli undici anni e resta poi stabile sino a circa 65 anni (contemporaneamente alla stabilizzazione della funzione visiva sensoriale e motoria). La formazione e l'accrescimento del sistema muscolo-fasciale-scheletrico e del piano occlusale sono il risultato della complessa e personale azione antigravitazionale dell'individuo. Il piede, assieme alla lingua (per quanto riguarda le ossa del cranio), rappresenta un conformatore organo-funzionale di primaria importanza.

La deambulazione (marcia o cammino) bipodale dell'uomo è condizionata dal sollevamento del centro di gravità e dalla esiguità della base di appoggio, rispetto al quadrupedismo. E' un atto complesso risultante dalle interazioni fra forza interne ed esterne dirette da un mirabilesistema di controllo posturale e dell'equilibrio, che regola attimo per attimo, tramite i muscoli, i rapporti fra le forze. La maggior parte dei gruppi muscolari degli arti inferiori sono attivi durante la deambulazione (l'arto inferiore possiede ben 29 gradi di libertà di movimento a cui corrispondono 48 muscoli).
La locomozione umana è una combinazione di ritmica propulsione in avanti ed elevazione del corpo in alto. Il baricentro corporeo in deambulazione ha un andamento sinusoidale sul piano sagittale raggiungendo il punto più basso nell'appoggio doppio (bipodalico) e la massima altezza in appoggio monopodalico, con un'escursione di 4-5 cm. Dal punto di vista strettamente meccanico, la progressione del corpo nello spazio è il risultato della combinazione di rotazioni articolari. Esattamente come i movimenti circolari delle ruote si traducono nel movimento in avanti del veicolo, movimenti rotatori (cerchi parziali) degli arti o di parti di essi si traducono nel movimento in avanti di tutto il corpo. Grazie al posizionamento alto del baricentro corporeo, l'accelerazione del nostro corpo è sostanzialmente di genesi gravitaria (energia potenziale che si trasforma in energia cinetica). Solo in misura modesta entrano in gioco contrazioni muscolari acceleranti ed è questa la ragione del fatto che l'uomo può protrarre il suo cammino molto a lungo. Si può infatti affermare che nella deambulazione il lavoro muscolare è richiesto solo nella risalita periodica del centro di gravità.
Il ciclo della deambulazione è compreso fra i due appoggi calcaneari dello stesso piede ed è costituito da una fase portante (60% dell'intero ciclo) e una fase oscillante (40% dell'intero ciclo).

L'elemento spaziale prioritario

E' quindi nel piano trasverso che la moderna biomeccanica ha individuato l'elemento spaziale prioritario nella statica e nella dinamica dell'uomo. Difatti è dalla rotazione nel piano trasverso che scatta il meccanismo antigravitario, il quale consente la migrazione del baricentro verso l'alto. L'altezza del baricentro carica il sistema di energia potenziale, ovvero di instabilità che però, come abbiamo detto, si trasforma in indispensabile energia cinetica nella dinamica, consentendo così la progressione nello spazio con un modesto consumo di energia muscolare.
Relativamente all'arto inferiore, le articolazioni in cui si compie il movimento nel piano trasverso sono, a catena cinetica chiusa, la coxofemorale (articolazione dell'anca) e la sottoastragalica. In particolare, l'articolazione coxofemorale e l'articolazione astragalo-scafoidea sono analogamente strutturate e corrispondentemente disposte. I movimenti essenziali nella meccanica antigravitaria dell'anca sono l'estensione e la concomitante rotazione esterna e viceversa (flessione-intrarotazione). Nel trasferimento dalla flessione all'estensione quindi il femore ruota verso l'esterno riflettendosi nel meccanismo di rilasciamento-irrigidimento podalico. E' questa quindi una condizione anatomo-funzionale che favorisce la nostra antigravitarietà.
E' ancora da chiarire con precisione il ruolo delle masse muscolari nella stabilizzazione dell'arto inferiore nel piano trasverso. Si ritiene che i muscoli chiamati in causa siano gli adduttori dell'anca, i flessori del ginocchio, lo psoas, il piccolo e medio gluteo, ma il muscolo determinante sembra essere il grande gluteo (estensore, abduttore ed extrarotatore dell'anca). Il grande gluteo è considerato il più potente stabilizzatore dell'anca nel piano trasverso. La sua attività di estensore contribuisce validamente al mantenimento del centro di gravità (o baricentro) al di sopra dei centri di rotazione delle anche. La sua prevalente attività stabilizzatrice esplica una funzione essenziale nella deambulazione e la sua azione si estende all'articolazione del ginocchio tramite il tratto ileo tibiale.
L'analisi delle caratteristiche morfologiche e funzionali dell'arto inferiore relativamente al piano trasverso apre un grosso capitolo di patologia strutturale che contempla le anomalie di rotazione femoro-tibiale e le ripercussioni sulla funzionalità podalica e viceversa. Si getta in tal modo un robusto ponte che connette sempre più il piede ai segmenti corporei soprastanti, in particolare, col cingolo pelvico, col cingolo scapolo-omerale, con la cerniera cervico-occipitale fino all'articolazione temporomandibolare, nel contesto della biomeccanica e della pato-meccanica.

La catena propriocettiva

Gli endocettori sono i recettori “sensitivi” che informano il S.T.P. di quello che succede all'interno dell'individuo. Permettono al sistema di riconoscere in permanenza la posizione e lo stato di ogni osso, muscolo, legamento, od organo in rapporto con l'equilibrio. Essi informano in particolar modo sulla posizione degli esocettori cefalici (orecchio interno e retina) in rapporto all' esocettore podalico. Essi si dividono in due grandi categorie:
• recettori propriocettivi
• recettori enterocettivi o viscerocettivi.

L'entrata oculo-motrice permette di comparare le informazioni di posizione fornite dalla visione a quelle fornite dall'orecchio interno grazie ai sei muscoli oculo-motori, che assicurano la motricità del globo oculare.
L'entrata rachidea ha per scopo di informare il sistema posturale sulla posizione d'ogni vertebra e quindi sulla tensione di ogni muscolo.
L'entrata propriocettiva podalica, grazie al controllo dello stiramento dei muscoli del piede e della gamba, situa il corpo in rapporto ai piedi.
L'entrata rachidea e l'entrata propriocettiva podalica formano una continuità funzionale, un'estesa catena propriocettiva che riunisce i recettori cefalici ai recettori podalici e quindi permette di situare l'orecchio interno e gli occhi in rapporto ad un recettore fisso costituito dai piedi. Ciò consente una codificazione delle informazioni spazio-temporali cefaliche.
Così come il cervello orienta il nostro corpo nello spazio e fa assumere al corpo stesso una determinata postura, la simmetria o asimmetria dell’appoggio plantare, determina l’orientamento sia del bacino e sia della colonna vertebrale.

Le principali alterazioni podaliche

Al fine di scoprire se il “recettore” piede, nella sua duplice funzione biomeccanica o sensoriale risulti causativo o adattativo e quindi disfunzionale, è fondamentale procedere ad una “valutazione podoposturale”, analizzando per ogni singolo caso il piede tenendo in considerazione tutte le possibili interferenze. Tra le principali alterazioni distinguiamo:
Il piede piatto: si tratta di una deformità anatomica della volta plantare mediale del piede dovuta ad una riduzione della concavità fisiologica dell’arco plantare e al cedimento mediale eccessivo nella fase di appoggio.
Il piede cavo: rappresenta una deformazione del piede caratterizzata dall’accentuazione dell’arco plantare interno. Il grado di accentuazione dell’arco plantare interno determina la gravità della patologia.
L'alluce valgo metatarso-falangeo è una patologia piuttosto frequente, maggiormente nelle donne. Esso si manifesta con la deviazione del 1° dito verso l’esterno e del 1° metatarso verso l’interno con la caratteristica sporgenza sottocutanea della sua “testa”.
Lo Strabismo rotuleo: cioè la deviazione (spesso verso l’interno) della rotula rispetto all’asse del femore. Ciò comporta uno stiramento dei legamenti rotulei, una pressione della rotula sul femore e quindi una dolorabilità locale, soprattutto in conseguenza di particolari movimenti come il salire o scendere le scale.
Lo Sperone calcaneare: è una patologia caratterizzata dalla formazione di un osteofita (piccolo ossicino) localizzato a livello della superficie inferiore del calcagno. Il quadro clinico è caratterizzato dalla comparsa di dolore dovuto allo sfregamento dell’osteofita sulla fascia plantare.
La Metatarsalgia: rappresenta una serie di sintomi caratterizzati da dolore nella zona dell' avampiede, precisamente nella regione metatarsale. Più frequente nel sesso femminile è una patologia che si presenta lentamente e progressivamente, accusando dolori sotto la pianta del piede a livello della testa dei metatarsi centrali.
La Fascite plantare: è un sintomo caratterizzato dall’apparizione di un insidioso dolore calcaneare a livello dell’inserzione della fascia plantare responsabile del mantenimento dell’arco plantare. L’infiammazione può essere associata ad una caratteristica spina calcaneare cioè ad una escrescenza ossea speroniforme, ben visibile all'esame radiografico, che si estende verso le dita del piede a partire dal processo mediale di uno o ambedue i calcagni.
Il Piede diabetico: più del 25% dei soggetti affetti da diabete mellito di tipo 1 o 2 sviluppa, nel corso della propria vita, problemi ai piedi. La patologia colpisce il sistema nervoso periferico danneggiando i nervi e compromettendo la corretta funzionalità degli arti inferiori.

Le principali problematiche posturali

Nell'ambito delle problematiche posturali, il piede può presentarsi in tre modi diversi:
• come elemento causativo: responsabile principale dello squilibrio posturale;
• come elemento adattativo: tampona uno squilibrio che viene dall'alto (generalmente dagli occhi e dai denti). In un primo momento l'adattamento è reversibile poi si fissa alimentando lo squilibrio posturale
• come elemento misto: presentando contemporaneamente un versante adattativo e un versante causativo. E' definito anche piede a doppia componente e rappresenta il piede dell’uomo moderno.
Quindi è importante indagare sulla causa dei dolori alla schiena facendo una visita posturale, baropodometrica e stabilometrica affidandosi come pazienti o confrontandosi in qualità di educatori posturali con un un posturologo esperto in podologia.

Il trattamento del posturologo

Le basi del trattamento si fondano innanzitutto sulle correlazioni che sono state fatte in vari momenti clinici, vale a dire correlazioni tra l’anamnesi e l’esame del retro-piede, del piano antero-posteriore, delle rotazioni, ecc.
In tal modo il Posturologo può farsi un’opinione sul tipo di piede da trattare, se il piede è causativo, adattativo, misto o a doppia componente, successivamente occorrerà stabilire l’importanza della componente adattativa e del suo grado di fissità. Conoscere se è più importante trattare la componente adattativa o la componente causativa è un fattore importante per la diagnosi e il trattamento dei piedi misti.

Le Conclusioni

La postura e l'appoggio plantare sono di vitale importanza ai fini di un corretto equilibrio dell’organismo e per ridurre l’incidenza di diverse malattie.
Non esiste una postura “ideale”, ma esiste una postura “sana e funzionale”.
E' ancor più preciso dire che la postura è quella che dà all’individuo un buon appoggio con rimbalzo e scarico del peso sui piedi e dai piedi a terra; sarà pertanto opportuno effettuare una indagini periodica per la valutazione dell’appoggio. Valutare l’evoluzione nel tempo della ortesi plantare che stabilizza l’appoggio del calcagno e distribuisce uniformemente il carico sulle teste metatarsali, compensando in tal modo uno scorretto appoggio del piede (instabilità posturale).