LA PRIMA PARTE DI UN VIAGGIO VERSO UNA CONSAPEVOLE CONOSCENZA DELLE BASI PER LE PRINCIPALI PROBLEMATICHE POSTURALI

Queste immagini o meglio tavole anatomiche riportano considerazioni ed osservazioni di Leonardo da Vinci; la sua incredibile capacità di porre relazioni e rapporti attinenti alla colonna vertebrale e al suo sviluppo attraverso la sua costante attività nella progettazione e costruzione. Tutto nasce e si organizza sulla equilibrata gestione dei carichi in entrambi i campi, ma tale comparazione non esaurisce il tutto, l’Essere umano ha un’organizzazione che si compie nel movimento che diviene e modifica le sue forme nella primaria esigenza del principio di autoconservazione ed evolutivo.

La sua analisi sull’apparato scheletrico, porta con particolareggiata saggezza osservativa, i principi di forma e funzione delle componenti vertebrali a livello cervicale, dorsale e lombare, intravedendo letture anatomo- funzionali decisamente eccezionali per quel tempo.

Il mio intento oggi, è riportare i vari cambiamenti sui contenuti che hanno riguardato la colonna vertebrale negli ultimi anni, condensando, principi e tematiche che ci aiuteranno, spero, a comprendere meglio le nuove direzioni di ricerca sulla biomeccanica.

Partiamo, inizialmente, da una visione generale: un refresh anatomico funzionale del rachide. Una breve descrizione relativa alla biomeccanica e all'anatomia del rachide, dei corpi vertebrali e dei dischi intervertebrali; verrà inoltre sottolineata l’importanza degli studi dei problemi associati ad essi. Verrà poi trattato lo stato d’arte riguardante gli studi relativi alla caratterizzazione meccanica dei segmenti di rachide presi in esame e verranno fatte alcune considerazioni riguardanti l’approccio e la strumentazione principale utilizzati durante il mio studio.

Il rachide, in anatomia conosciuto con il nome di colonna vertebrale, è una struttura meccanica del corpo umano, che occupa una posizione dorso-mediale nel torso, di elevata complessità. Le sue funzioni principali sono:

A) Funzione di sostegno della testa e del tronco;
B) Trasferire le forze in gioco fra la testa, il tronco e le pelvi;
C) Consentire la flessibilità del tronco;
D) Consentire la flessione, estensione e la torsione del tronco;
E) Accogliere e proteggere il midollo spinale.

Il rachide è un complesso formato da uno scheletro (la colonna vertebrale), unito da varie articolazioni e rivestito da numerosi muscoli, intrinseci ed estrinseci, che gli conferiscono una certa stabilità e mobilità . Si articola con il cranio, le costole e la cintura dell’anca, e fornisce un punto di inserzione ai muscoli del dorso.

ANATOMIA E BIOMECCANICA DEL RACHIDE

Il rachide è costituito da 33 o 34 vertebre e può essere suddiviso in cinque segmenti che formano lo scheletro delle varie parti del corpo.

A- Segmento cervicale: è la parte più mobile e delicata della struttura vertebrale, composto da 7 vertebre (chiamate C1-C7) che permettono ampi movimenti del collo e della testa. La prima si articola con i condili occipitali del cranio, l’ultima si unisce alla prima vertebra toracica.

B- Segmento toracico: è costituito da 12 vertebre toraciche (chiamate T1-T12) situate all’altezza del torace, e si differenziano dalle altre per la presenza di faccette articolari per le coste. Sono quindi più numerose delle cervicali e mano a mano che si scende verso il basso aumentano di dimensione. La prima è unita alla settima vertebra cervicale, l’ultima si articola con la prima vertebra lombare.

C- Segmento lombare: è formato da 5 vertebre lombari (chiamate L1-L5) che, essendo soggette ai carichi maggiori, sono le più grandi e hanno la caratteristica forma a cuneo. La prima è articolata con la dodicesima vertebra toracica, l’ultima con l’osso sacro.

D- Segmento sacrale: consta di 5 vertebre (chiamate S1-S5), che a differenza delle altre sono fuse tra loro e insieme formano un osso di forma triangolare, l’osso sacro. Questo funge da base della colonna vertebrale e si articola in alto con la quinta vertebra lombare, lateralmente con le ossa dell’anca e in basso con il coccige.

E- Segmento coccigeo: è formato da quattro o cinque vertebre coccigee unite a formare il coccige, un tratto funzionale e bilanciere per il pavimento pelvico che si articola in alto con l’osso sacro e che, insieme a quest’ultimo e le ossa dell’anca, costituisce lo scheletro della pelvi.

Fig. 1 Prospettive della colonna vertebrale e distinzione nei 4 segmenti

Come si può osservare dalla figura sopra (fig.1), la colonna vertebrale non è rettilinea ma presenta delle curvature sia sul piano sagittale che su quello frontale. Questa caratteristica fa sì che la colonna vertebrale abbia una maggiore flessibilità e una maggiore capacità nell’assorbire gli impatti. Allo stesso tempo permette di mantenere un’adeguata rigidezza e stabilità a livello delle articolazioni intervertebrali.

In proiezione laterale, infatti, presenta: una convessità anteriore a livello del suo segmento cervicale, lordosi cervicale, una convessità posteriore nel segmento toracico, cifosi dorsale, una nuova convessità anteriore nel segmento lombare, lordosi lombare, un’ultima convessità posteriore nel segmento sacrococcigeo, cifosi sacro coccigea.

Nella proiezione anteriore della colonna, invece, è visibile una leggera curva concava a sinistra nel tratto toracico e due curve minori di compenso, concave a destra, nei segmenti cervicale e lombare. Queste curvature vengono definite scoliosi fisiologica.

Ogni vertebra presenta due parti principali: un segmento posteriore, l’arco e un segmento solido anteriore, il corpo.

I corpi sono sovrapposti l’uno con l’altro, al fine di formare un pilastro solido in grado di supportare il cranio e il tronco. Gli archi, invece, creano uno spazio di forma cilindrica dietro i corpi, che serve a proteggere il midollo spinale, e sono costituiti da:

- 2 peduncoli: attraverso i quali l’arco si mette in giunzione con il corpo
- 2 lamine
- 7 processi: quattro articolari, due trasversi e uno spinoso

Fig. 2

Fig. 3: prospettiva mediale di una vertebra

Le vertebre, disposte le une sulle altre, sono articolate fra loro grazie ai dischi intervertebrali, i processi articolari e i legamenti.

La presenza dei dischi permette alla colonna movimenti di torsione e di inclinazione nei vari piani. Anatomicamente, ogni disco consta di tre parti.

Nucleo polposo: è la parte centrale del disco, costituito principalmente da mucopolisaccaridi fortemente igroscopici (trattengono l’acqua). Il contenuto dell’acqua varia tra il 70% e il 90%. Il suo scopo è quello di rispondere alle sollecitazioni delle forze agenti sulla colonna e distribuirle in modo uniforme all'anello fibroso.

Anello fibroso: è la struttura che circonda il nucleo, ed è formato da una fibrocartilagine più abbondante di fibre rispetto al nucleo polposo, più ricco di matrice extracellulare, condrociti e acqua. Le fibre sono disposte in strati concentrici che si intrecciano tra di loro. Il suo scopo è quello di contenere e proteggere il nucleo polposo e conferire al disco una grande resistenza alla compressione. In caso di rottura, il nucleo polposo può fuoriuscire dalla propria sede ed erniare all’esterno comprimendo le formazioni contigue (ernia del disco).

End-plate cartilagineo: rappresenta il limite superiore e inferiore del disco ed è composto da cartilagine ialina e separa il nucleo polposo e l’anello fibroso dal corpo vertebrale.

Fig. 4: Disco intervertebrale e corpo vertebrale

1) Il legamento longitudinale anteriore: è un lungo nastro che aderisce alla faccia anteriore dei corpi vertebrali e in parte ai dischi intervertebrali, dall’osso occipitale fino alla faccia pelvica del sacro.

2) Il legamento longitudinale posteriore: è posto sulla faccia posteriore dei corpi vertebrali, all’interno del canale vertebrale. Si estende dall’osso occipitale fino al canale sacrale.

3) Le diverse parti delle vertebre sono unite dai legamenti a distanza, rappresentati dai legamenti gialli, dai legamenti interspinosi, dal legamento sopraspinoso e dai legamenti intertrasversari.
a) I legamenti gialli: sono legamenti rettangolari tesi tra il margine inferiore di una lamina vertebrale e il margine superiore della lamina sottostante. Il loro nome è dovuto al colore che dipende dalla loro ricchezza in fibre elastiche.
b) I legamenti interspinosi: uniscono il margine inferiore di un processo spinoso al margine superiore del processo spinoso sottostante.
c) Il legamento sopraspinoso: è un cordone fibroso, teso dall’osso occipitale fino alla faccia dorsale del sacro. Unisce gli apici dei processi spinosi e, in avanti, si fonde con il margine posteriore dei legamenti interspinosi.
d) I legamenti intertrasversari: sono fasci fibrosi che uniscono gli apici dei processi trasversi.

Fig. 5

Un aspetto di rilevante importanza quando si parla di rachide è la sua biomeccanica, in quanto ogni singolo tratto lavora diversamente dagli altri: ognuno di essi sarà soggetto a carichi di intensità e direzione specifiche oltre che a ROM (Range of Motion) differenti. In particolare i movimenti fisiologici della colonna vertebrale sono i seguenti:

Rotazionali: comprende tutti quei movimenti che la vertebra compie attorno al proprio asse. Tutte le rotazioni producono un cambiamento nell’orientamento della vertebra.

Traslazionali: sono movimenti di piccola entità dell’intera vertebra in una certa direzione.

Complessivamente, la colonna vertebrale risulta più rigida in estensione rispetto alla flessione, vediamo quindi come si comporta ogni singolo tratto.

Il tratto toracico risulta essere meno mobile rispetto a quello cervicale e lombare, questo è ottimizzato per essere rigido, per proteggere gli organi all’interno della cavità toracica e il midollo spinale, e permette inoltre una posizione eretta oltre a facilitare le attività meccaniche della cassa toracica e dei polmoni. Inoltre confrontando il suo tratto superiore con quello inferiore possiamo notare caratteristiche differenti: il primo risulta essere costituito da vertebre simili a quelle cervicali e, rispetto al tratto inferiore, presenta una maggiore rotazione. Ricordiamo che la rotazione assiale è un movimento ampio nel tratto cervicale, ma ridotto in quello lombare. Al contrario il tratto toracico inferiore permette un’ampia flesso-estensione, che aumenta gradualmente nel tratto lombare, il quale supporta i carichi maggiori e permette anche il movimento del tronco.

STATO DELL’ARTE SULLA SPECIFICA MECCANICA DEL RACHIDE

La colonna vertebrale, da un punto di vista biomeccanico, è probabilmente la struttura più complessa del sistema muscolo-scheletrico umano e il suo studio è una sfida ancora in corso Di seguito verrà esposto lo stato dell’arte sulla caratterizzazione meccanica del rachide, tralasciando tutti gli studi fatti su impianti e possibili soluzioni chirurgiche di compensazione o sostegno della colonna vertebrale.

Negli ultimi decenni, sono stati effettuati molti test sulla colonna vertebrale, utilizzando diversi metodi sperimentali, i quali però non sono applicabili per effettuare misure sugli esseri viventi. Per ovviare a questo problema si procede ad un’analisi biomeccanica in vitro su segmenti di cadavere.

Dalla pubblicazione della seconda edizione del libro di testo di White e Panjabi, Clinical Biomechanics of the Spine nel 1990, ci sono state ricerche considerevoli sulla biomeccanica della colonna vertebrale. Al centro di questo tentativo di raccolta sarà quello di rivedere ciò che abbiamo imparato riguardo ai fondamenti della biomeccanica della colonna vertebrale. Gli argomenti trattati comprendono l'intera colonna vertebrale, l'unità spinale funzionale e l'individuo e tutte le componenti della colonna vertebrale (ad es. vertebra, disco intervertebrale, legamenti spinali). In queste grandi categorie, la nostra comprensione nel 1990 viene rivista e l'importante conoscenza o comprensione acquisita vengono evidenziati i successivi 25 anni di ricerca. Le aree in cui manca la nostra conoscenza aiutano ad identificare argomenti promettenti per la ricerca futura. In questo manoscritto, come nel libro di testo di White (White, A.A., Hirsch, C., 1971.

Gli obiettivi biomeccanici dell'intero sistema della colonna vertebrale: fornire supporto strutturale, per consentire il movimento del tronco e per proteggere il elementi neurali: erano ben noti nel 1990. Inoltre, i principi fondamentali meccanismi mediante i quali la colonna vertebrale supporta il carico e consente movimento (es. per i muscoli di bilanciare tutti i carichi esterni sul colonna vertebrale) sono stati descritti in quel momento (Chaffin, 1969; Schultz e Andersson, 1981 ). I 25 anni successivi non hanno prodotto a unico principio unificante su cui è stato mostrato alla colonna vertebrale funzione. Tuttavia, è diventato chiaro che il corpo tenta stabilizzare la colonna vertebrale oltre a soddisfare un equilibrio soddisfacente ( Crisco e Panjabi, 1992a; Cholewicki e McGill, 1996; Hodges eRichardson 1996; Radebold et al., 2001; van Dieën et al., 2003 ).

L'ipotesi del sistema di stabilizzazione della colonna vertebrale (Panjabi 1992a, 1992b) è stato un tentativo di connettere le caratteristiche passive di colonna vertebrale osteo-legamentosa con il sistema neuromuscolare attivo. La premessa di base dell'ipotesi è che la colonna vertebrale umana ha il bisogno di essere mantenuta meccanicamente stabile in ogni momento per evitare lesioni alla fine porta al dolore e al mantenimento di questo la stabilità meccanica è il ruolo del complesso neuromuscolare sistema. Mentre questo concetto rimane ipotetico, è chiaramente un area fruttuosa per ulteriori ricerche (Tabella 1).

Immagini dall'articolo di Lafage et al. (2009) che mostra i parametri utilizzati per descrivere la geometria della colonna vertebrale (prime tre immagini) e del bacino (tre immagini inferiori). L'asse verticale sagittale (SVA) è ciò che viene comunemente chiamato "equilibrio sagittale". (Ristampato da Lafage et al., 2009, con il permesso di Wolters Kleuver.)

STUDIO SUI CARICHI NELLA COLONNA VERTEBRALE

I carichi di compressione nella colonna lombare erano generalmente noti nel 1990, basato sulla classica pressione intra-discale accertamenti di Nachemson, Andersson e colleghi ( Nachemson,1960 , 1966; Andersson e Örtengren, 1974; Andersson et al.,1977). Da allora, le pressioni intradiscali lombari sono state replicato in modo indipendente da Wilke et al. (1999, 2001) e Sato et al. (1999). Nel complesso, questi dati generalmente supportano il caricamento schemi descritti da Nachemson e Andersson. Un gruppo ha misurato la pressione intra-discale nella colonna vertebrale toracica in un intervallo di posture, osservando schemi simili a quelli di Nachemson (Polga et al., 2004). Da notare che rimane solo uno studio per pressione intra-discale della colonna cervicale (Hattori et al., 1981). Perciò, ulteriori ricerche sul carico cervicale e toracico della colonna vertebrale sarebbero essere eccellenti aggiunte alla letteratura attuale (Tabella 1). La nostra conoscenza del carico della colonna vertebrale in vivo è principalmente per forze assiali e di compressione, per quanto concerne forze di taglio(traslazionali) attraverso un disco intervertebrale non può essere stimato da una pressione intra-discale, causa pochissime variazioni di pressione all'interno del disco (Frei et al., 2002).

COMPONENTI DI ANALISI DELL' UNITÀ FUNZIONALE VERTEBRALE (FSU “FUNCTIONAL SPINAL UNIT)

Le modifiche al disco con l'età sono state documentate per includere ad ampia gamma i cambiamenti anatomici nella struttura del disco, mostrata a iniziare nella seconda decade di vita (Boos et al., 2002; Roberts et al.,2006). Uno schema di classificazione per degenerazione del disco da scansioni MRI è stato descritto da Pfirrmann et al. (2001, 2006). Un importante sviluppo negli ultimi 25 anni riguarda la descrizione del disco intervertebrale cervicale, in cui gli autori hanno notato che la struttura dell'anulus fibrosus era più a mezzaluna con modellato assottigliamento posteriore, che è notevolmente diverso da quello dei dischi toraco-lombari (Mercer e Bogduk, 1999).

Proprietà fisiche

Le principali proprietà biomeccaniche del disco intervertebrale erano ben consolidate nel 1990, inclusa la rigidità del lombare disco intervertebrale in compressione assiale, taglio, flessione e torsione. Le differenze in queste rigidità suggeriscono quelle dell'FSU e il ruolo di carico della faccetta articolare in determinate direzioni di carico (ad es taglio anteriore / posteriore). Molti studi aggiuntivi su queste proprietà sono stati condotti nei successivi 25 anni; si osserva che esistono pochi studi che hanno misurato la rigidità alla trazione di un disco intervertebrale, il che è sorprendente dato che è distrattivo si verificano lesioni alla colonna vertebrale, anche se meno frequentemente che in compressione. Inoltre, pochi studi hanno valutato le proprietà fisiche dei dischi cervicali o toracici. Alcune proprietà viscoelastiche di base del disco intervertebrale erano già conosciute prima del 1990. Kazarian ha documentato il carattere base di creep acteristica dei dischi intervertebrali lombari e ha mostrato che i dischi privati di alcune fibre si sono deformati più rapidamente dei dischi normali (Kazarian,1975). Un modello Kelvin solido a tre elementi (ovvero molla in serie con un trattino a molla) si è dimostrato efficace per modellare la visco-comportamento co-elastico del disco (Burns and Kaleps, 1980; Keller et al.,1987). Dal 1990, una serie di esperimenti aggiuntivi hanno fornito dati di supporto sulle caratteristiche viscoelastiche del lombare e disco intervertebrale. Ad esempio, la rigidità in tutti e sei i gradi di libertà ha dimostrato di essere sensibile alla frequenza di caricamento, fino ad aumento della rigidità dell'83% tra le frequenze da 0,001 a 1,0 Hz (Costiet al., 2008). Gli studi sulla velocità di caricamento mostrano grandi aumenti della rigidità del disco attraverso diversi ordini di grandezza di carico crescente tariffe (Race et al., 2000; Kemper et al., 2007). Dettagli recenti riguardanti l'indagine sulla risposta del creep ha descritto lo spostamento iniziale del disco al momento del caricamento a causa di difetti meccanici dell'osso anulare, nucleare, terminale e vertebrale, mentre spostamenti a lungo termine erano dovuti al flusso di fluido attraverso le placche terminali vertebrali e l'anello (MacLean et al., 2007; van der Veen et al., 2008; O'Connell et al., 2011b).

Proprietà Meccaniche

Le proprietà meccaniche di base dell'anulus fibrosus furono mostrate da Brown, secondo il quale esse dipendevano fortemente dalla posizione all'interno del disco con gli strati più esterni più rigidi e più forti (Brown et al.,1957). In un altro studio iniziale, Galante e colleghi hanno scoperto che le proprietà meccaniche anulari dipendono fortemente dalla direzione di carico e azione (Galante, 1967). Dal 1990, ulteriori studi sull'anulus fibrosus hanno confermato che le loro proprietà meccaniche dipendono dalla posizione all'interno del disco (Acaroglu et al., 1995; Ebara et al., 1996; Elliott e Setton, 2001), dalla direzione di caricamento (Fujita et al.,1997) e dal livello di degenerazione del disco (Acaroglu et al., 1995; Iatridis et al., 1998).

Le proprietà di un singolo determinano le lamelle dell'anulus fibrosus: specificatamente le lamelle delle regioni esterne del disco sono 2-3 volte più rigide di quelle dalle regioni interne (Skaggs et al., 1994; Holzapfel et al., 2005). Il nucleo polposo presenta proprietà meccaniche simili ai fluidi, come descritto per la prima volta da Keyes e Compere (1932). Alcuni studi riguardanti la ricerca a partire dal 1990, hanno dimostrato che questa caratterizzazione fluida del nucleo è valida a basse velocità di carico, ma si comporta di più come solido ad alte velocità di carico (Iatridis et al., 1996). Inoltre, con l’invecchiamento e la degenerazione, questo gruppo ha mostrato come il nucleo polposo si comporta meccanicamente più come un solido, anche a un livello basso di percentuali di caricamento (Iatridis et al., 1997).

BIOMECCANICA FUNZIONALE

Il classico lavoro di Hirsch e Nachemson ci ha mostrato che sotto un carico di compressione assiale il nucleo sviluppa una pressione interna idrostatica contenuta nelle piastre vertebrali e la tensione di un rigonfiamento anulus fibrosus. Con l'invecchiamento e degenerazione, la pressione intradiscale diminuisce e l'aumento del carico di compressione viene trasmesso attraverso l'anello fibrosus. I classici modelli ad elementi finiti di Shirazi-Adl hanno contribuito a questa prima conoscenza (Shirazi-Adl et al., 1984). Dal 1990, la nostra comprensione del caricamento del disco è stata perfezionata dalle misure di profilometria dello stress di Adams e colleghi per dischi sia normali che degenerati (McNally e Adams, 1992) come delineato nella sezione FSU. Un importante studio di Krismer e colleghi ha dimostrato l'importanza dell'anulus fibrosus nella rigidità torsionale, oltre alle sfaccettature articolari (Krismer et al., 1996). L'apporto nutrizionale al disco intervertebrale attraverso la fusione tra le placche terminali vertebrali è stata descritta da Urban e colleghi tra la fine degli anni '70 e l'inizio degli anni '80 (Urban et al.,1977, 1982 ; Holm et al., 1981). Tuttavia, dopo il 2000 alcuni importanti studi clinici su animali ( Rajasekaran et al., 2004; Lotz and Chin, 2000) e alcuni studi biomeccanici hanno aiutato a spiegare i meccanismi per tale diffusione, principalmente attraverso modelli matematici (Sélard et al.,2003; Ferguson et al., 2004 ; Shirazi-Adl et al., 2010; Malandrino et al., 2011). Un aspetto interessante di questa ricerca è la riproduzione delle normali variazioni della pressione intradiscale (Wilke et al., 1999) usando modelli computazionali e di cultura d'organo (Gantenbein et al., 2006; Chan et al., 2011). Il danno al disco intervertebrale è un segno distintivo dell'invecchiamento e della degenerazione.

A parte l'ernia del disco e la frattura della placca terminale, altri danni sono da delaminazione anulare e lacrime anulari. Vari modelli di anulari le lacrime sono state documentate in campioni istopatologici umani(Vernon-Roberts et al., 2007,2008), ma questi rimangono impegnativi da riprodurre in un ambiente di laboratorio. Uno studio su specifiche umane hanno notato che la presenza di lacrime anulari ha diminuito la rigidità in torsione significativamente (Thompson et al., 2000). La delaminazione anulare si presume sia causata da elevate sollecitazioni di taglio anulari dovute a aumento del carico anulare come parte della cascata degenerativa (Goel et al., 1995; Meakin et al., 2001; Qasim et al., 2014). Ulteriore ricerca su questi aspetti del danno al disco è probabilmente importante e siamo in attesa di nuovi riscontri.

Fig. 6. Tipologie di lacerazioni discogeniche

DISCO INTERVERTEBRALE: PASSI FUTURI

La ricerca sul disco intervertebrale sta procedendo rapidamente mentre noi continuiamo a saperne di più sulla sua dettagliata anatomia micro-strutturale e la sua fisiologia. Queste intuizioni sicuramente informeranno la nostra attuale comprensione della normale funzione del disco e può far luce sui reali meccanismi di lesioni e danni. Ricerche future sulla nutrizione del disco sono chiaramente importanti, in particolare nel differenziare la normale degenerazione potenzialmente dolorosa. In definitiva, il collegamento tra cambiamenti biomeccanici nel disco e i cambiamenti clinicamente rilevanti sono importanti e attualmente scarsamente compresi.

CONSIDERAZIONI FINALI

Ad oggi tutte le Review sull’argomento portano un insieme di dati che ci fanno capire, al di là della specificità applicativa che dobbiamo conoscere le basi, che la migliore comprensione della nostra colonna passa, e forse mi posso sbagliare, da un'osservazione attenta sui macro movimenti, avendo chiare le dinamiche strutturali comuni al suo movimento fisiologico in ogni dipartimento, contestualizzando maggiormente le interconnessioni fasciali e legamentose che vivono, che si alimentano e a volte si spengono tra la colonna e la componente viscerale intrinseca ed estrinseca alla stessa, in un continuum di collegamenti che solo l’anatomia ed il suo costante studio aggiornato ci possono portare ad approfondire. Il mio intento è di conoscere meglio le basi di funzionamento, per agire sulle problematiche posturali che affronterò meglio nel prossimo articolo…quindi vi aspetto per la seconda parte dell’articolo, stimolante lettura per addetti al settore e non… ma prima di costruire grattacieli dobbiamo sapere e conoscere, il terreno dove si costruisce…!

* Osteopata D.o.m R.o.i - Docente FIF settore Postura, Laurea in Scienze Motorie e Specializzazione in Scienze e Tecnica dello Sport

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