Proseguiamo il nostro update nel campo delle patologie del rachide analizzando una delle parti più interessanti del nostro corpo: l’organizzazione cervicale e le sue problematiche.

PREMESSA

Considerazioni globali sull’alterazione del movimento
Dobbiamo sempre tenere presente che per quanto questa serie di tre articoli sulla colonna vertebrale possa apparire suddivisa in realtà comunica il rinnovato senso di collegamento inter-funzionale, base anatomica approfondita a livello regionale, ma ragionamento clinico posturale intersistemico (ossia fra più componenti).

Quindi spenderò alcune righe nel ricordarci che un’alterazione del movimento umano coinvolge sempre più strutture; se osserviamo la figura qui sotto mostra come in un soggetto la maggiore o minore debolezza di alcune componenti muscolari (notate l’adattamento propulsivo della testa, in leggera estensione, con evidente compressione di tutta la catena retta posteriore (back line), l’adattamento del piano occlusivo e la sua corrispondenza sulle prime tre vertebre cervicali, chiaramente un intervento che mira a correggere o la compensazione cervicale, piuttosto che la lombare, oppure dorsale, non esaurirà la comprensione del perché quel soggetto sia arrivato da noi in questo stato organizzativo.

Il nostro screening verterà sempre ab initio, sull’anamnesi e ricerca di concatenate cause traumatiche e non, che possono cronologicamente aver creato compenso, analisi recettoriale, le nostre batterie di test recettori specifici…e poi la parte più affascinante osservare…allenare i nostri occhi a cogliere l’alterata sinergia nel movimento, la relazione forza-velocità, o il rapporto tensione-lunghezza in dinamica, se rientra nelle nostre competenze la palpazione dei tessuti, l’integrazione senso motoria a stimoli esterocettivi semplici e complessi (integrandoli con risultati batterie test fatte in primis). Ogni elemento è un elemento importante nell’organizzazione dl Sistema Tonico Posturale...ricordiamocelo sempre…ed ora veniamo a noi!!!!

Cenni di biomeccanica cervicale
La biomeccanica è fondamentalmente una scienza che applica le leggi fisiche e meccaniche alle strutture biologiche come muscoli, legamenti, articolazioni e altre componenti anatomo-funzionali. Quindi, essendo la colonna vertebrale umana una rete complessa di queste strutture, è possibile che dei cambiamenti in queste strutture o nella posizione del cranio (Occipite o C0), in cima al tratto cervicale, affliggano il movimento normale in questo livello ma anche ad altri livelli, creando una cascata di compensi posturali e non solo. Inoltre, a causa della prossimità ad elementi anatomici vitali, come nervi cranici, midollo spinale, tronco encefalico, arterie ed altri vasi sanguigni, è ovvio capire che qualsiasi cambiamento della biomeccanica del rachide cervicale avrà effetti negativi su queste strutture vitali creando, conseguentemente, problemi anche seri alla salute della persona e disorganizzazioni posturali specifiche.

Considerazioni anatomiche e funzionali
Siamo soliti nella vita quotidiana utilizzare dal 30% al 50% del ROM cervicale. Possiamo osservare che le strutture nel nostro corpo, nella porzione cervicale (parliamo di flessori ed estensori), gevolano in maniera fluida il movimento della testa consolidando un’azione equilibrata e bilanciata.

1. In estensione: semispinale del collo e del capo, splenio del capo
2. In flessione: SCM (sternocleidomastoideo) Il rapporto di flesso-estensione è del 60% (Garces et Al. 2002); i flessori profondi del collo (lungo del capo, lungo del collo, retto anteriore del capo) funzionano nella retrazione più che nella flessione. Essi mantengono la corretta lordosi, postura, ed equilibrio neuro muscolare (Abrahams 1977). In particolare il muscolo lungo del collo e’ un muscolo posturale che contrasta la lordosi cervicale, e l’eccessiva estensione (Majoux, Benhaoum et al 1994).

Ricordiamoci che la presenza dei meccanocettori nelle capsule e nelle faccette articolari cervicali svolgono un ruolo importante nella funzionalità e nella protezione della colonna cervicale, preservandone la reattiva elasticità (Chen et al 2006), e nel controllo posturale. Il muscolo lungo del collo contiene una quantità di fusi neuromuscolari, a differenza degli estensori cervicali (Boyd-Clark, et Briggs et Galea 2002). Tali informazioni raccolte dalla componente posturale presente in questi muscoli e’ fondamentale per l’allineamento degli occhi in fase prenatale con la linea dell’orizzonte e per la mobilità precoce. L’allineamento visivo rappresenta la funzione tra le più importanti del rachide cervicale (Zepa et al 2003). I meccanismi di feed forward dei muscoli cervicali vengono attivati prima del movimento del braccio, garantendone la stabilizzazione nel movimento. In uno studio condotto (Falla, Jull, Hodges 2004,Rainoldi,Falla 2004) riportarono l'intervento dello SCM, dei flessori profondi, e degli estensori cervicali.

Zona muscolatura anteriore del collo

Muscoli posteriori del collo

Muscoli posteriori del collo 2

Risottolineo la diretta interazione/compensazione con il cingolo scapolo-omerale, specificatamente sul trapezio superiore e l’elevatore della scapola

Sindrome dolorose del distretto cervicale
L’orientamento della testa è dipendente dal sistema visivo per l’orizzontalizzazione dello sguardo e per quanto riguarda l'orientamento visivo-vestibolare (VOR: Vestibular Ocular Reflex) per la gestione ed il funzionamento del nostro equilibrio posturale, è dipendente dall’organizzazione del nostro apparato stomatognatico (un complesso anatomo-funzionale costituito da organi e tessuti che svolgono funzioni digestive (salivazione, masticazione, deglutizione), funzioni respiratorie e di relazione (fonazione e mimica facciale). L’area cervicale è una porzione strategica a livello di propriocezione.

La mia intenzione è partire da un’analisi regionale anatomica per poi svolgere un progressivo approfondimento del dolore connesso alla cervicale.

Osservazioni sulle sintomatologie cervicali
E’ fondamentale osservare che la colonna cervicale ha un'importanza nei riflessi primitivi come ATNR (Asymmetrical Tonic Neck Reflex) e funzionalmente ha una diretta interazione con il cingolo scapolo omerale. Specificatamente la porzione del trapezio superiore e l’elevatore della scapola, i romboidi e il muscolo omoioideo (se contratto tende la lamina pretracheale della fascia cervicale e partecipa all'abbassamento dell'osso ioide) possono influenzarsi nella gestione dell’organizzazione della posizione della testa, della spalla, ed essere condizionati da disfunzioni deglutitorie o di funzione linguale, che possono alterarne l’equilibrio muscolo-scheletrico.

Muscolo omoioideo

In tale ricerca delle sintomatologie dolorose dobbiamo riflettere, anche sull’importanza del collegamento con la componente toracica che a mio avviso rappresenta il link (soprattutto fino a t4-t5) della gestione posturale della testa. La colonna vertebrale toracica rappresenta una regione spinale critica ma non apprezzata.

Di tutte le strutture, la colonna vertebrale toracica è una delle più vulnerabili negli stili di vita moderni. Nella postura fetale, l'intera colonna vertebrale è cifotica. Siamo cablati per ottenere una postura stabile e verticale entro i 4 anni, ma a causa di televisione, divani soffici, sedie, scrivanie, computer, ecc. la colonna vertebrale toracica scivola indietro in una maggiore cifosi. Il risultato: raddrizzamento della lordosi cervicale inferiore con iperestensione C0-C1 compensativa, poiché gli occhi devono scrutare in orizzontale. Nella colonna lombare, troviamo uno scarso controllo della lordosi naturale con conseguente vulnerabilità del disco iv durante le attività della vita quotidiana, come sedersi, piegarsi, torcere, sollevare, ecc. Avere una colonna vertebrale toracica superiore rigida riduce anche la nostra capacità di attivare i flessori del collo profondo e persino gli addominali. Le vertebre liberamente mobili in questa area giunzionale, sono in grado di raggiungere l'equilibrio tra gli estensori e i flessori del collo profondo, che ironicamente, hanno origine nella regione medio-alta del torace. Sappiamo che con la rotazione cervicale, dovremmo apprezzare il movimento fino al T4. In genere, i pazienti con questa restrizione non perdono molto campo di movimento attivo. È stato dimostrato che esiste una significativa associazione tra la ridotta mobilità della colonna vertebrale toracica e la presenza di lamentele riportate dal paziente associate al dolore al collo. Cleland ha dimostrato che in alcuni pazienti la manipolazione della colonna vertebrale toracica ha fornito un trattamento efficace per i pazienti con dolore al collo. La mobilizzazione o manipolazione della colonna vertebrale toracica ha agito come una componente di un intervento multimodale dimostrando di essere efficace per il trattamento di pazienti con sindromi da impingement della spalla. In uno studio controllato, questo trattamento è stato determinato efficace da solo. Agendo come delle macchine compensatrici quali siamo, sviluppiamo segmenti in ipermobilità nella colonna cervicale inferiore di fronte a restrizioni della colonna vertebrale toracica superiore. Qui si applicano semplici principi d’ingegneria: “Abbiamo vertebre nella nostra colonna dorsale progettate per fornirci movimento in ogni segmento in tutti e tre i piani di movimento (trasversale, coronale, sagittale). Se così non fosse, avremmo una solida colonna ossea per proteggere il nostro midollo spinale; invece, la colonna vertebrale è segmentata e progettata per il movimento controllato. Quando il movimento è limitato in questa area di transizione chiave, forziamo la rotazione in segmenti non progettati per questa attività. Questo porta alla disfunzione segmentale e poi inevitabilmente su tutti i macro movimenti della colonna stessa”.

Nei pazienti più giovani, troviamo ernie del disco cervicale acuto più comunemente a C5-C6 e C6-C7. Invecchiando, il corpo fa una cosa intelligente. Poserà ossa o osteofiti nel tentativo di stabilizzare questa zona di ipermobilità. Questa è una risposta normale per un sistema cinematico mal funzionante. Il problema che presentano queste escrescenze ossee o osteofiti è che mentre risolvono la condizione di ipermobilità, spesso lasciano il paziente con canali foraminali stretti o stenosi spinale. La vera fonte di tensione muscolo-scheletrica nella colonna cervicale o lombare o nella cintura della spalla è la rigidità della colonna vertebrale toracica superiore. Naturalmente, quando il paziente si avvicina alla fine di questo spettro di disfunzione articolare, potrebbe essere necessaria una terapia aggiuntiva (iniezioni di steroidi epidurali, chirurgia, ecc.) Per il sollievo dai sintomi a lungo termine, il radicamento della causa, comunque, è fondamentale.

WHIPLASH e disfunzione sensopercettiva
Il whiplash è il risultato di un improvviso meccanismo di decelerazione che trasferisce energia alla colonna cervicale (Spitzer et al 1995).

Nei pazienti con dolore al collo e disturbi da colpo di frusta (WAD) sono stati descritti disturbi oculomotori (Heikkilä e Wenngren 1998; Kelders et al. 2005; Storaci et al. 2006; Montfoort et al. 2006, 2008; Treleaven et al. 2011; Ischebeck et al. 2016), che possono essere attribuiti ad un funzionamento cervicale alterato (Treleaven et al. 2006; Falla e Farina 2007; Kristjansson e Treleaven 2009; Hodges 2011).

Ricordiamo che per garantire una visione chiara, il riflesso vestibolo-oculare (VOR) e il riflesso cervico-oculare (COR) lavorano insieme per stabilizzare l'immagine visiva sulla retina. Il VOR riceve input dal vestibolo, rispondendo ai movimenti della testa nello spazio. Il COR riceve input dai meccanorecettori, principalmente dai fusi neuromuscolari e dai sensori articolari della colonna cervicale superiore (Hikosaka e Maeda 1973). Il COR risponde ai movimenti della testa rispetto al tronco.
È importante che i riflessi siano opportunamente adattati l'uno all'altro, anche in circostanze in cui uno di essi viene cambiato. Entrambi i riflessi sono in effetti piuttosto plastici, nel senso che si adattano a perturbazioni e cambiamenti di input. In laboratorio, è stato osservato che il VOR e il COR si adattano a input visivi e vestibolari perturbati sperimentalmente (Schweigart et al. 2002; Rijkaart et al. 2004; Montfoort et al. 2008; Yakushin et al. 2011). Tuttavia, si sa poco sull'adattamento dei riflessi agli input cervicali perturbati.

Un possibile approccio di lettura nel Movimento terapeutico
L’allenamento per la stabilizzazione nervosa è un metodo di esercizio che, come la sua controparte nella colonna lombare, è progettato per migliorare i meccanismi congeniti mediante i quali la colonna cervicale mantiene uno stato stabile e privo di lesioni. Ciò si ottiene attraverso una serie di esercizi che sono relativamente semplici dal punto di vista del tempo e dell'attrezzatura, ma sono fisiologicamente complessi. Per comprendere la stabilizzazione cervicale, è necessaria una breve rassegna dei meccanismi con cui la colonna cervicale mantiene la stabilità.

Il concetto di stabilità spinale (cambiato radicalmente negli ultimi anni) fu innescato principalmente da un importante documento di Panjabi, che descriveva ciò che mi piace definire stabilità dinamica. Le risposte dinamiche alla stabilità sono quelle che si verificano a seguito di perturbazioni: forze introdotte nella colonna cervicale che possono potenzialmente causare lesioni. Ciò si distingue dalla stabilità passiva, grazie alla quale la colonna vertebrale mantiene la stabilità attraverso i tessuti passivi come legamenti, dischi, ossa e capsule articolari.

Quando viene introdotta un'improvvisa perturbazione, il sistema nervoso deve rilevare la sua presenza, determinare le posizioni specifiche, l'entità e la direzione della risposta muscolare richiesta, verificare che tale risposta venga eseguita e monitorare il risultato. Se qualche aspetto di questo circuito di feedback è disfunzionale, potrebbero verificarsi lesioni. Questo meccanismo rappresenta il metodo generale con cui viene mantenuta la stabilità dinamica dell'intera colonna vertebrale. Quindi, quando si tratta di allenamento, ci sono alcune somiglianze tra l'allenamento della colonna lombare e del bacino per la stabilità e l'allenamento della colonna cervicale. I meccanismi di stabilità adeguati della colonna cervicale dipendono da un sistema di stabilità lombare e pelvica normalmente funzionante e viceversa, ma ci sono caratteristiche uniche della colonna cervicale che ci richiedono di apportare modifiche al nostro approccio all'allenamento per la stabilità in quest'area.
A differenza della colonna lombare, la colonna cervicale è una struttura che ha l'onere di portare la testa in giro. Deve mantenere non solo la stabilità intersegmentale ma anche la stabilità della testa. Lo scopo della stabilità della testa è sia quello di prevenire la caduta della testa durante i movimenti del corpo, sia di mantenere gli organi di senso in una posizione stabile per una funzione ottimale.
Per raggiungere questo obiettivo, deve esserci una relazione stabile tra il collo e la colonna vertebrale toracica e tra il collo e la testa. I muscoli più importanti responsabili del mantenimento di queste relazioni sono:
• i muscoli intersegmentali posteriori (multifidi e suboccipitali);
• i flessori cervicali profondi (longus capitis e colli);
• gli estensori cervicali / toracici superiori (semispinalis cervicis e longissimus cervicis).

La stabilità della colonna cervicale dipende anche in gran parte dalla stabilità della scapola e degli arti superiori. I muscoli più importanti nella stabilità scapolare sono: il trapezio medio e inferiore e il serratus anteriore. Pertanto, nell'allenamento di stabilizzazione, questi sono i muscoli che devono ricevere la massima attenzione.

C'è un altro aspetto della stabilità cervicale che lo differenzia da quello della colonna lombare: l'importanza della coordinazione occhio-testa-collo. Questa coordinazione è principalmente causata dai riflessi, in particolare il riflesso cervico-oculare, il riflesso vestibolo-oculare, il riflesso cervico-collico, il riflesso vestibolo-collico, il riflesso optocinetico, l'inseguimento regolare e le saccadi. Inoltre, come è stato affermato in precedenza, una buona stabilità lombare è essenziale per buona stabilità cervicale, così come i meccanismi di stabilità del piede.

La necessità di un uso efficace del tempo richiede di allenare solo quegli aspetti della stabilità cervicale che sono specificamente disfunzionali. Ciò è determinato da una serie di test clinici progettati per valutare ogni meccanismo che può influire sulla stabilità cervicale. Una volta identificate le disfunzioni specifiche, l'allenamento può essere mirato al problema specifico del paziente. Gli esercizi stessi sono progettati per ridurre al minimo la necessità di un coinvolgimento intensivo del tempo da parte del medico e una rapida transizione verso l'assistenza domiciliare. Ciò rende la riabilitazione più tempo ed economica per tutti gli interessati.

Gli esercizi sul pavimento possono essere utilizzati per migliorare la stabilità cervicale e scapolare. Il punto di partenza di base è addestrare il paziente ad eseguire uno schema di “tutoraggio” muscolare dove il paziente co-contrae i flessori cervicali profondi e gli estensori cervicali / toracici superiori inferiori. La padronanza di questa manovra di contrazione è essenziale per il successo dell'allenamento. I pazienti vengono quindi istruiti in una serie di movimenti degli arti.

Alcuni esempi di progressione in mobilità e stabilizzazione

Mobilità tratto toracico alto (primo set braccia tese, secondo set con gomiti in appoggio) 

Rieducazione sincronizzazione scapolo omerale

Spinta retropulsiva
Attivazione muscolatura flessoria inibita post dolore cronico, mantenere per 2”a 5”ripetere per più set, compatibilmente con il quadro sintomatologico del paziente, se è presente dolore non far sollevare la testa ma attivare lo spot linguale (dietro incisivi mascellare superiore)e poi sollevare la testa, il dolore si attenuerà probabilmente.

Considerazioni finali
Spero che la mia volontà di farvi aprire un altro cassettino nel vostro voluminoso archivio di temi possa avervi soddisfatto; la mia reale spinta in questo articolo è sempre di generare maggiore chiarezza su alcune componenti posturali, ma anche tanta curiosità investigativa su come approfondire i concetti base sovraesposti.

Vi saluto augurandovi tanta serenità e tanta emozione positiva che fa bene al nostro cuore ma anche, come sapete, alla nostra postura!

* Osteopata D.o.m R.o.i - Docente FIF settore Postura, Laurea in Scienze Motorie e Specializzazione in Scienze e Tecnica dello Sport

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