“LA FERITA RISANA, LA CICATRICE RESTA” (cit. Lucio Anneo Seneca)

Partiamo da questa prima provocatoria affermazione, per comprendere che le” offese” al nostro Corpo lasciano nel tempo esiti indelebili, che neanche il tempo può completamente occultare, anzi…. come nel perdurare processo di guarigione della nostra pelle da qualsiasi evento portatore di discontinuità tegumentaria, la ferita nasconde un adattamento di carattere posturale che ruota sull’emozione a se’ riferita e al nuovo condizionamento adattivo sul tessuto fasciale.

Approfondiamo tale argomento analizzando le nuove considerazione di fascia come:

“La pelle è classificata nell'epidermide, nel derma e nel tessuto sottocutaneo ed è considerata un sistema di difesa biologica e un organo sensoriale. Il tessuto sottocutaneo, che avvolge la muscolatura generale ad eccezione dei muscoli cutanei, provvede al passaggio di nervi cutanei, vasi sanguigni e vasi linfatici e svolge un ruolo nel collegare il derma e fascia dei muscoli. Nel campo della riabilitazione e dello sport, la pelle ha recentemente acquisito importanza come membro del sistema locomotorio che assiste i movimenti muscolari. Alcuni ricercatori hanno riferito che il tessuto sottocutaneo si muove rispetto alla fascia del muscolo".
(Anatomical structure of the subcutaneous tissue on the anterior surface of human thigh By Teruki ISHIDA1, Kyoko TAKEUCHI2, Shogo HAYASHI1, Shinichi KAWATA1, Naoyuki HATAYAMA1, Ning QU1, Masakazu SHIBATA3, and Masahiro ITOH1)

Vi sono evidenze sulla naturale connessione del movimento a questo organo cosi affascinante, Nash et al. hanno dimostrato, istologicamente, l’esistenza di un “skin ligament” tra la pelle e la fascia muscolare che sono estensibilmente presenti nella faccia, mano, piedi, e nella zona toracica alta (zona pettorale).

Secondo Nagai, lo stress dei muscoli aumenta per indurre ipertonia, con conseguente comparsa di sensazioni di dolore. Un dispositivo di imaging ad ultrasuoni è utile per la visualizzazione semplice e la determinazione non invasiva della struttura della superficie corporea. L’osservazione anatomica in un cadavere, con imaging ad ultrasuoni e dissezione aperta, ha rivelato che il tessuto sottocutaneo comprendeva diversi strati a livelli prossimali nella coscia. Questi strati facilitano la visualizzazione dei siti di connessioni fasciali, che possono rivelarsi strettamente legate “inter-linliking system” tra il tessuto sottocutaneo e la fascia lata. Se i risultati ottenuti nei cadaveri sono coerenti con l'anatomia nel corpo vivente, l'imaging ad ultrasuoni potrebbe eventualmente essere utile per la valutazione di un paziente che ha dolore alla mobilità di diversi distretti corporei.
“Nagai S: Clinical condition kinematics of hip joint and physical therapy. (Kokansetsu no byoutai-undogaku to rigakuryoho I). J Phys Ther 2007; 24:362–374 (in Japanese).”

Foto 1. Connessioni strettamente legate. La connessione strettamente legata (asterisco) tra il tessuto sottocutaneo (ST) e la fascia lata (FL) a livello del retto femorale. Le frecce indicano i siti dove le fibre del tessuto connettivo con i nervi emergono in molteplici direzioni verso il derma. Queste strutture sono state osservate su ecografia (Fig. 2D; freccia). Barra della scala: 1 cm

Foto 2. Tessuto sottocutaneo multistrato e neuronale cutaneo reti del nervo femorale sotto il derma. nervi cutanei (asterischi) emergono dal tunnel (frecce nere) tra gli strati del tessuto sottocutaneo. Contemporaneamente si ramificano, sono anastomizzati (frecce rosse) verso altri rami cutanei nervosi, formando una rete di nervi cutanei. Inoltre, c'erano siti in cui le fibre del tessuto connettivo con i nervi emerse in più direzioni verso il derma. IL: inguinale legamento, HS: iato safeno. TM: trocantere maggiore, NCFL: nervo cutaneo femorale laterale, NFrC: nervo femorale rami cutanei.

Il presente studio ha rivelato i seguenti risultati: il tessuto sottocutaneo della coscia mostra una struttura comprendente più strati, il numero di questi strati diminuisce avanzando distalmente, la presenza di nervi in ogni strato sono, infine, distribuiti nell'epidermide e nel derma e il tessuto connettivo. La presenza nel compartimento “coscia” di diversi fasci di fibre connettive simili a legamenti della pelle, che potrebbero costituire un elemento di limitazione motoria tra il tessuto sottocutaneo e fascia lata , quest’ultima comprende anche fibre nervose cutanee. L'importante distinzione del presente studio comporta un focus sulla struttura morfologica del tessuto sottocutaneo, che potrebbe fornire dati che sono particolarmente utili nel campo dello sport / riabilitazione.

Tale analisi è fondamentale nel migliorare la comprensione sulle Cicatrici e le disfunzioni posturali connesse. La lesione cicatriziale che evidenzia la discontinuità della pelle, manifesta interferenze che partono dal tessuto cutaneo ma si addentrano nella profondità anatomica del nostro corpo. Partiamo dalla constatazione che la nostra pelle è l’organo più esteso 1,8 m2, e ci mette in contatto con le molte informazione che provengono dall’ambiente esterno, le sue funzioni:
• Protettiva
• Sensoriale
• Escretrice
• Nutritizia
• Termo-regolativa
• Ormonale (vitamina D, neuro peptidi cioè messaggeri chimici che modulano molecole complesse legate a molte attività del nostro sistema endocrino e non solo)
• Riconoscimento individuale (ferormoni di allarme e di attrazione sessuale)

Possiamo ora comprendere meglio come la perdita di integrità tissutale nella cicatrice invii messaggi di stress al sistema nervoso simpatico, tramite segnali elettrici, ma anche sostanze chimiche, metaboliche e immunitarie. Questa trasmissione di segnali avviene in maniera afferente ed efferente, indipendentemente dalla funzione del nervo. Esempio una problematica della cute in una particolare area del nostro corpo invierà informazioni di tipo biochimico-metabolico, a livello midollare verso tutti i neuroni ed interneuroni midollari referenti dello stesso livello, creando un fenomeno stressogeno-irritativo ipsilaterale o controlaterale.

La ricezione delle afferenze sensitive in area ipotalamica, termiche, nocicettive, meccanocettive che contribuiscono allo stimolo propriocettivo del controllo muscolare. Tali informazioni partecipano all’autoregolazione del sistema tonico posturale, evidenziato dal collegamento cervelletto-pelle. Tutte queste considerazioni per renderci consapevole della interdipendenza della pelle, in via afferente ed efferente, con tutto il corpo. Riflettiamo sull’attivazione delle ghiandole sudoripare alloggiate nel derma, e nelle ghiandole maggiori nell’ipoderma: sudore emozionale, sudore termo-regolativo. Il suo controllo avviene a più livelli SNC, a livello corticale la corteccia cingolata anteriore (CCA), che nella sua porzione dorsale riceve informazioni sensoriali visive e le rimanda al Tronco e Encefalico per il rapporto tra movimenti occhi e movimenti della testa. L’area ventrale CCA, riceve informazioni sensitive della porzione viscerale e le rimanda al TE, interessante il fatto che è stato dimostrato che l’evocazione di certe immagini attivano la risposta elettrica del sistema simpatico della cute. Recentemente è stato ulteriormente dimostrato che non solo la tipologia dello stimolo e la sua frequenza sono segnali interconnessi cute-snc ma anche lo schema dello stimolo che diversifica strategie di attivazione.

Veniamo al dunque, tutta questa prosopopea, per aiutare a comprendere il nostro corpo, e come nel nostro corpo tutto è non delineatamente chiaro, ma anzi si diverte nel seminare confusione, ed è forse questo l’aspetto che ci affascina, ovvero non saperne mai abbastanza: siamo in continuo upgrade!

CONOSCIAMO LE CICATRICI
La cicatrice è un tessuto fibroso che si forma per riparare una lesione patologica o traumatica, se i processi riparativi, neuro infiammazioni locali, vengono perturbati si avrà una riparazione cicatriziale non fisiologica creando cicatrici ipertrofiche e cheloidi.

Foto 3. Cicatrice ipertrofica: rossa, irritabile, cianotica, pruriginosa, sbianca alla pressione, non un sito di sviluppo specifico, frequente spontanea regressione, presenza di noduli in profondità o a metà della ferita

Foto 4. Cicatrice cheloide: lunga evoluzione, invade tessuti circostanti; sedi preferenziali(schiena, anche sterno, spalle, area scapolare, sovrapubica) prevalenza nelle pelli scure, no spontanea regressione perché ’strutturata nel tempo, assenza di noduli, può essere dolorosa al trattamento

Foto 5. Cicatrice atrofica esiti post acne o post chirurgica, depressione cutanea

Foto 6. Striae rubrae distensae, si ritrova in donna in gravidanza o adolescenti con abuso di farmaci steroidei e nei soggetti obesi.

SINTOMATOLOGIE COLLEGATE ALLE CICATRICI
Coerentemente a quanto esposto sulla pelle, la presenza delle cicatrici fisiologiche e non fisiologiche porterà comunque un invio di segnali costanti afferenti ed efferenti. La problematica nascerà dal sovrapporsi di segnali da aree disfunzionali e patologiche che altereranno la risposta di ritorno verso il SNC. Occorre sempre controllare le cicatrici anche in apparente condizioni di normalità (Raju S, 2012)

CATENE LESIONALI IPOTIZZABILI
La riduzione di mobilità articolare post operazione chirurgica o un’ustione alla caviglia (Grishkevich VM 2012), può riscontrare problematiche di scorrimento fasciale che interesseranno non solo la cicatrice-ferita ma anche tutti i tessuti coinvolti (Bordoni e Zanier 2014). Alterazioni efferenti di controllo posturali, coinvolgeranno la catena cinetica caviglia-ginocchio-anca, che a volte può interessare l’intrappolamento compartimentale della loggia o parte della loggia supero-laterale della gamba, nervo peroniero comune (Bordoni e Zanier 2014).

Foto 6-7. Questa è quella che mi piace più di tutte, una cicatrice alla caviglia può generare un problema del sistema trigeminale connesso al tratto di Lissauer o fascicolo dorso laterale (Area quadrangolare di sostanza bianca del midollo spinale, situata dietro la testa del corno posteriore, tra questa e la superficie esterna del midollo. Corrisponde al punto di ingresso nel midollo delle radici posteriori dei nervi spinali, che conducono le informazioni sensoriali dall’apparato muscoloscheletrico e dai visceri). Le fibre si biforcano a T, in un ramo ascendente e uno discendente, formando il tratto di Lissauer, che costituisce una via afferente delle sensazioni dolorifiche (Bordoni Zanier 2013). Il sistema trigeminale a sua volta invierà tali informazioni-segnali alla regione preottica ipotalamica, creando un circolo vizioso con il sistema simpatico e la cicatrice e l’area ad essa coinvolta.

CATENA LESIONALE POST CHIRURGICA (LOMBARE E ADDOMINALE)
La cicatrice periradicolare ed epidurale può provocare decadimento nutritivo dovuto al non corretto scivolamento delle fasce nella zona lesionata post intervento. Ragioniamo sul collegamento core link tra dura madre spinale (esiste anche quella encefalica, porzione di rivestimento più interno meningeo in collegamento con componente ossea):

1) dura madre cranica o encefalica- foro magno-occipite –c2-per arrivare a s2, area estesa del nostro corpo con interessamento lungo il suo percorso delle aree sensibilizzate o disfunzionali.

Foto 8.

2) collegamento con legamento nucale (una membrana fibrosa che, nel collo rappresenta il legamento sopraspinoso delle vertebre più in basso). Esso si estende dalla protuberanza occipitale esterna e dalla linea nucale media fino al processo spinoso della settima vertebra cervicale. Dalla sua parte anteriore viene fuori una lamina fibrosa, che si attacca al tubercolo posteriore dell'atlante e al processo spinoso delle vertebre cervicali, e forma un setto che la separa dai muscoli dell'altra parte del collo.

Foto 9-10.

3) C2-area suboccipitale—ganglio spinale trigeminale- e nervo trasverso cervicale con probabile interessamento della mobilità della spalla, o dolore trigeminale al viso in una delle sue tre branche, o all’articolazione temporo-mandibolare, cosi come problematiche cervicali.

4) fascia toraco-lombare (LIFT) Lumbar Interfascial Triangle: area muscolare, come vedete dalla foto sotto, coinvolge moltissimi gruppi toraco-appendicolari e spino appendicolari, coinvolge l’arto inferiore, ampio scenario disfunzionale.

Foto 11.

FTL (Fascia Toraco Lombare)

Foglietto posteriore o superficiale riveste il muscolo erettore della colonna, si rapporta:
• Superiormente con la fascia nucale;
• Medialmente si inserisce ai processi trasversi delle vertebre toraciche e lombari e sulla cresta sacrale media;
• Lateralmente si inserisce agli angoli costali, alla dodicesima costa e a livello della cresta iliaca si fonde con la lamina anteriore;
• Inferiormente si inserisce al labbro esterno della cresta iliaca.

Lamina anteriore della fascia toraco-lombare
Il foglietto anteriore o profonda è limitata alla regione lombare ed è posta tra il muscolo erettore della colonna all’esterno e i muscoli quadrato dei lombi e ileopsoas all’interno:
• Superiormente si fissa alla dodicesima costa;
• Medialmente si inserisce ai processi costiformi delle vertebre lombari da L1 a L4;
• Inferiormente si inserisce al labbro interno della cresta iliaca;
• Lateralmente si fonde con la lamina posteriore.

CATENA LESIONALE POST CHIRURGICA (ADDOMINALE)
La zona addominale è sede di aderenze cicatriziali, post trauma o post chirurgia, esempio viscerale. La percentuale si aggira al 100% di riscontro (Bruggmann, Tchartchian, Wallwiener 2010), (Hedley 2010),(Bove, Chapelle 2012). La via disfunzionale ipotizzata tra componente viscerale-SNC:

1) afferenze viscerali-Corno dorsale midollare pertinente-tratto spinotalamico arriva ai centri superiori. Il tratto spinotalamico trasmette informazioni sensoriali sulle sensazioni affettive. Queste sensazioni sono accompagnate da una costrizione ad agire. Ad esempio, il prurito è accompagnato dal bisogno di grattarsi, mentre uno stimolo doloroso ci spinge ad allontanarci dalla fonte del dolore.

Sono stati identificati due sottosistemi:
• Diretto (per la percezione diretta e cosciente del dolore)
• Indiretto (per l'impatto emotivo ed eccitatorio derivato dal dolore). Le proiezioni indirette comprendono:
o Fascio Spino-Reticolo-talamo-corticale (che fa parte del sistema di eccitazione ascendente reticolare)
o Fascio Spino-mesencefalico-limbico (per l'impatto emotivo derivato dal dolore).

A questo punto l’elaborazioni di tale informazioni scende in via efferente, impiegando le vie simpatiche, come il Ganglio celiaco- G.Mesenterico superiore- G.mesenterico inferiore-Ganglio sacrale. I sintomi, secondo alcuni studi, coinvolgono: meteorismo, dolori intestinali, dolori addominali cronici, disordini digestivi, e ostruzioni intestinali (Bruggmann 2010).

Una cicatrice post parto cesareo potrebbe condurre ad infertilità, dispareunia, dismenorrea, endometriosi (Morris 1995; Marsden;Wilson 2013; Biswas, Gupta, Magon 2012).

Per ultimo, ipotizzabile la via disfunzionale del N. Vago, Ha componente parasimpatica, controlla tutta la muscolatura liscia non controllata dai nervi oculomotore, faciale e glossofaringeo e dai nervi spinali, che controllano solo alcuni visceri (ad esempio l'ultimo tratto dell'intestino). In particolare innerva sia l'intestino che lo stomaco.

Il nervo vago fornisce fibre parasimpatiche a tutti gli organi, fatta eccezione per le ghiandole surrenali, dal collo secondo segmento della colonna vertebrale. Il vago controlla anche alcuni muscoli scheletrici:
• l'elevatore del velo palatino;
• il salpingofaringeo;
• il palatoglosso;
• il palatofaringeo;
• i muscoli costrittori faringei superiore, medio e inferiore;
• i muscoli della laringe.
• i muscoli dell'esofago prossimale

Questo significa che il nervo vago è responsabile della frequenza cardiaca, della peristalsi gastrointestinale, della sudorazione e di alcuni movimenti della bocca, inclusi i muscoli del parlato e della respirazione (tenendo aperta la laringe). Riceve inoltre sensazioni dall'orecchio esterno (attraverso il nervo di Alderman) e parte delle meningi.

Questo interlink potrebbe causare mal di testa, collegamento con sistema trigeminale, problemi ottici, dolori masticatori.

Foto 12.

La lettura delle cicatrici porta con sé quadri sintomatici dei più variegati ed ipotizzabili, come appassionati del settore Posturale non possiamo però dimenticare l’impatto emotivo-psicologico della ferita-cicatrice, e anche se l’approccio razionale scientifico è carente di modelli di analisi, non dobbiamo pensare che il rispetto verso emozione-trauma sia sbagliato solo perché’ non confermato da letteratura scientifica. Il buon senso esperienziale ci porta a una rilevanza clinica soggettiva che mette in luce la necessità di una valutazione del dolore in un modello biopsicosociale più ampio, in parole più semplici vi sono fattori che intervengono, a livello delle cicatrici-ferite, come associazione dolore-trauma, ansia e depressione post chirurgica e o traumatica, livello di educazione del soggetto che contribuiscono, per esempio, alla cronicizzazione del dolore stesso(Rosenblom 2013; Strulov,Zimmer 2007 dolore post cesareo).

Trovo che l’analisi del particolare, faccia sempre la differenza…e voi?

Per chi ancora non è partito per il meritato relax ma è in procinto di volarsene via (come il sottoscritto) …ancora Buone ferie… per chi c’è già, un buon proseguimento!

Bibliografia
1) Committee on Japan Anatomical Terminology; Termiologia Anatomica Japonica. Igaku-Shoin, Tokyo, 2007; 513pp
2) Kopsh FR; Integumentum Commune s. Cutis: in Rauber- Kopsh Lehrbuch und Atlas der Anatomie des Menschen. BandII. Georg Thieme Verlag Stuttgart, 1955; 680–731 (in German)
3) Bloom W, Fawcett, DW; Skin. In: A textbook of histology 10th ed. W B Saunders Company, Phyladelphia, 1975; 563–597
4) Stecco C, Hammer WI; Subcutaneous tissue and superficial fascia.In: Stecco C, Hammer WI, eds, Functional atlas of the human fascial system. Churchill Livingstone Elzevier, London, 2014;31–61
5) Wendell-Smith CP: Fascia: an illustrative problem in international terminology. Surg Radiol Anat 1997; 19:273–277
6) Markman B, Barton FE Jr: Anatomy of the subcutaneous tissue of the trunk and lower extremity. Plast Reconstr Surg 1987;80:284–54  

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