Le principali relazioni tra disfunzioni oculari e disordini posturali

*Educatrice Posturale, insegnante Metodo Feldenkrais

Tra le tante, e tutte giuste, definizioni attribuite all'equilibrio posturale desidero introdurre questo articolo scegliendo la definizione che afferma che il concetto di POSTURA si identifica nel concetto di equilibrio tra soggetto e ambiente circostante. In qualità di educatori posturali conosciamo dagli albori della nostra professione che questa importante funzione viene affidata ad un intero sistema chiamato Sistema Tonico Posturale (STP), un insieme di strutture comunicanti a cui è affidato il compito di:
• lottare contro la gravità
• opporsi alle forze esterne
• permettere l’equilibrio nel movimento, guidarlo e rinforzarlo

Per realizzare questo processo neuro-fisiologico l’organismo utilizza diverse risorse:
• esterocettori – tatto, vista, udito
• propriocettori – esprimono la capacità di percepire e riconoscere la posizione del proprio corpo nello spazio e lo stato di contrazione dei propri muscoli
• centri superiori – integrano i selettori di strategia, i processi cognitivi e rielaborano i dati ricevuti dalle due fonti precedenti.

Si riconoscono dunque diversi recettori posturali con funzione estero e propriocettiva, i quali sono in grado di informare il Sistema Nervoso Centrale del loro stato e indurre una risposta posturale specifica per quel determinato momento, modificando lo stato delle catene cinematiche muscolari e di conseguenza gli equilibri osteo-articolari.

L'obiettivo di questo articolo è puntare il Focus sull'organo dell'occhio, sulle sue principali disfunzioni quali cause dei disordini posturali.
L’occhio rappresenta una fonte di informazioni fondamentale per la nostra statica, la nostra dinamica e la nostra postura. Ogni alterazione visiva si ripercuote inevitabilmente su tutto il sistema tonico posturale, dunque è capace di innescare meccanismi disfunzionali e conseguente dolore. Allo stesso modo rivestono estremo interesse le patologie dell’occhio che provengono da alterazioni posturali: è possibile infatti che un trauma articolare ad un piede o in altro punto del corpo possa “risalire” lungo le catene muscolari e, una volta arrivato ai muscoli del tratto cervicale della colonna vertebrale, può giungere ad interessare anche i muscoli oculomotori.
Dall'analisi delle principali disfunzioni oculari è intuitivo capire come un difetto della vista possa creare come conseguenza problematiche a livello posturale, da dolori o blocchi del tratto cervicale della colonna vertebrale oppure in altre zone specifiche del corpo.

APPROFONDIMENTO DELLA BIOMECCANICA OCULARE
La vista costituisce la principale sorgente della sensazione cinestetica (HERMAN et al. 1985). L’occhio è al tempo stesso organo esterocettivo, attraverso la funzione retinica (i recettori sensoriali sono i fotorecettori rappresentati dai coni e bastoncelli della retina, che inviano all'encefalo informazioni sull'ambiente esterno) ed organo propriocettivo legato sia all’attività dei muscoli estrinseci oculari e sia alle vie dell’oculocefalogiria che controllano i muscoli del collo, della spalla e dell’occhio. La visione funziona come un propriocettore fornendo informazioni sulla posizione del corpo. Come indicato prima esiste una relazione bidirezionale tra funzione visiva e postura, infatti un’alterazione della funzione visiva comporta una modifica della postura e viceversa. Visione e postura quindi sono due meccanismi all’interno di un unico processo percettivo.

La retina, visione periferica, invia al cervello informazioni derivanti da tutto l’ ambiente esterno, consentendo la stabilità posturale antero-posteriore, la fovea, visione centrale, analizza in maniera precisa l'oggetto del nostro interesse, fornendoci la stabilità posturale laterale. L’ informazione sensoriale visiva è attiva quando l’ambiente visivo è vicino, infatti se la mira visiva è distante 5 metri o più, le informazioni che provengono dal recettore visivo sono poco importanti da non venire prese in considerazione dal STP. Pertanto affinché il Sistema Tonico Posturale possa utilizzare le informazioni visive per il mantenimento dell’equilibrio, è necessario che le informazioni visive siano comparate a quelle che vengono dall’orecchio interno e dall’appoggio plantare.
La spiegazione di come il sistema visivo possa influenzare la postura e’ da ricercare sia in ambito neurologico che meccanico.
Dal punto di vista neurologico esiste una serie di collegamenti tra il sistema visivo e le strutture costituenti il sistema di regolazione della postura come il vestibolo, il cervelletto, le aree encefaliche frontali e parietali. Tre principali circuiti nervosi quali, il movimento di inseguimento lento o Smooth Pursuit, il Riflesso vestibolo- oculomotore ed il Sistema Saccadico sono alla base delle principali funzioni del sistema visivo, che sono:
1. movimento di inseguimento lento (o Smooth pursuit)
2. fissazione
3. riflesso optocinetico -optocinesia
4. riflesso vestibolo-oculomotore
5. nistagmo
6. movimenti saccadici

I tre circuiti nervosi si infuenzano reciprocamente, per esempio la fissazione inibisce il nistagmo,lo “smooth pursuit” è in grado di inibire sia il riflesso vestibolo-oculomotore che le saccadi.
- La via dell' inseguimento lento (Smooth pursuit): è rappresentata dal nucleo dorso laterale del ponte ( Dorso Lateral Pontine Nuclei - DLPN). L'informazione visiva per poter inseguire un bersaglio origina dalla fovea e da qui, attraverso le aree visive primaria e secondarie, arriva al DLPN. Dal nucleo il segnale va al cervelletto e da qui ai nervi oculomotori. Il DLPN riceve informazione anche dal polo frontale (FEF) (a sua volta connesso con le aree visive secondarie) e dai nuclei del tratto ottico (NOT) situati sulla via visiva primaria.
- Il Sistema delle Saccadi: il segnale motorio origina dal nucleo Saccade Generator (SG) situato tra il mesencefalo ed il ponte; questo nucleo riceve stimoli da due vie:
1) dal collicolo superiore e dalle aree parietali e frontali (PEF e FEF) in collegamento tra di loro;
2) dalle aree frontali secondarie (Secondary Eye Fields – SEF) ed arriva al SG dopo essere passata dal Nucleus Reticularis Tegmenti Pontis e dal cervelletto.
- Il Riflesso vestibolo-oculomotore: origina nel vestibolo e stimola i muscoli oculomotori attraverso una via diretta ed una indiretta che passa per il cervelletto. Sono importanti da ricordare inoltre altri circuiti cerebrali che coinvolgono l'occhio:
- la via cortico retinica che riporta un feedback corticale alla retina.
- la via che porta all'ipotalamo le informazioni sui cicli luce- buio che il sistema nervoso autonomo utilizza per tutti i processi vegetativi che abbiano un ritmo circadiano.

Dal punto di vista meccanico, i muscoli estrinseci oculari fanno parte della catena propriocettiva posturale (catena muscolo-connettivale) ed ogni modifica della loro tensione si ripercuote lungo tutta la catena con i conseguenti adattamenti necessari. Pertanto una variazione della tensione dei muscoli oculari estrinseci induce una conseguente variazione di tensione della catena muscolo-connettivale fino all’appoggio podalico. Ne consegue che i problemi visivi sono in grado di comportare disturbi posturali, infatti una perdita dell’allineamento visivo determina in maniera automatica ed inconscia una rotazione e/o inclinazione della testa al fine di avere una visione nitida. Tuttavia nel tempo tale modifica dell’atteggiamento posturale della testa causerà uno stato di ipertonia muscolare con disturbi intervertebrali cui seguiranno ipomobilità segmentale e se tale situazione si protrarrà nel tempo si avranno lesioni di tipo degenerativo.
I muscoli oculomotori estrinseci, oltre che con i muscoli oculari intrinseci e delle palpebre, funzionano in stretta sinergia con i muscoli facciali e del collo (il muscolo trapezio e lo sternocleidomastoideo sono innervati dall’ XI nervo cranico -nervo accessorio spinale). Pertanto ogni volta che gli occhi si muovono generano un input di contrazione dei muscoli della nuca per consentire alla testa di cambiare posizione al fine di fissare l’oggetto di interesse. Di conseguenza i meccanocettori articolari del rachide cervicale inviano informazioni ai vestiboli che, attraverso la via vestibolo-spinale, determinano l’attivazione dei motoneuroni alfa dei muscoli estensori di tutto il corpo al fine di mantenere l’equilibrio.
Quindi lo scopo principale della relazione visione-postura è quello di assicurare un funzionamento binoculare perfetto della percezione visiva, in quanto la funzione dei movimenti oculari e’ quella di spostare e stabilizzare lo sguardo. A spostare lo sguardo in modo tale che l’oggetto interessato giaccia entro 0,15° dal centro della fovea. A stabilizzare lo sguardo in modo tale che la velocità di slittamento delle immagini sulla retina sia compresa tra 0,15 e 2-3° affinché la qualità della visione sia buona. Per fare queste due cose, il sistema oculomotorio deve poter controllare la posizione e la velocità delle immagini sulla retina. I movimenti oculari sono quindi funzionali alla visione, c’è relazione tra sistema visivo ed apparato oculomotorio. Tutto questo perché lo scopo del vedere è comprendere.

LE PRINCIPALI DISFUNZIONI OCULARI
I problemi visivi sono dovuti sia ad un deficit di sviluppo del sistema visivo e sia ad un deficit di altri sistemi coinvolti con quello visivo (c.d.DEFICT VISUO-PERCETTIVO-MOTORIO). In maniera più specifica la propriocezione dei muscoli oculari è assistita dalla propriocezione dei muscoli della testa e del collo (oculocefalogiria) e le informazioni derivanti da tutta la catena propriocettiva oculare, insieme a quella di tutti gli arti, generano la percezione spaziale dei segmenti corporei tra di loro e del corpo nello spazio. Ogni movimento del corpo inizia con il movimento degli occhi nella direzione del bersaglio e tutti i movimenti oculari sono associati a movimenti compensatori della testa (ad esempio la contrazione del retto superiore e dello SCM determina lo spostamento della testa all’indietro; la stimolazione dello SCM e dello Splenio determina un movimento oculare di versione orizzontale; la stimolazione del retto mediale di un lato ed il retto laterale del lato opposto determina un’inclinazione del corpo dal lato del retto mediale). In definitiva, l'oculomotricità informa sulla posizione dell’occhio in relazione al vestibolo ed è un recettore fondamentale per il sistema posturale in quanto oltre a dare informazioni visive da anche informazioni di tutto il sistema di propriocezione e vestibolare (otolitica). Nei casi in cui il problema visivo è primario rispetto a quello posturale, il trattamento primario sarà una riabilitazione visiva oppure una correzione con occhiali. Quando invece, il difetto visivo è secondario ad una disfunzione posturale, la rieducazione visiva non sarà risolutiva, ma sarà necessario trattare la causa primaria. Infatti le disfunzioni oculomotorie possono avere un’origine vestibolare ed anche difetti della vista possono derivare da stress, stati depressivi, ed altre cause legate alla sfera emozionale.

Le principali disfunzioni oculari causa dei disordini posturali riguardano:
- Deficit della convergenza è un? alterazione della propriocezione muscolare extra-oculare (endorecezione)
- Eteroforie (o strabismi latenti) sono un difetto di parallelismo degli assi visivi che alterano l’endorecezione
- Alterazione dei movimenti saccadici
- Disturbi dell’accomodazione
- Ametropie: miopia, ipermetropia.
- Disturbi indotti dagli occhiali (errori di centratura ed effetti prismatici indotti)

Difetti di convergenza oculare
La convergenza oculare è il movimento che compiono gli assi visivi quando si passa da una visione da lontano ad una da vicino. E’ un fenomeno complesso che permette di fissare correttamente un oggetto che si avvicina agli occhi. La convergenza oculare è la combinazione di tre diversi meccanismi: fusione, accomodazione e convergenza tonica. Nella visione, il meccanismo piu’ importante è la convergenza fusionale. Il ruolo dei movimenti di fusione è quello di modificare la posizione rispettiva degli occhi affinché le immagini si creino di nuovo su un paia di punti corrispondenti retinici (disparita’ retinica). La convergenza, può essere, come del resto tutti i movimenti oculari, volontaria o riflessa. Alla convergenza si associa una regolazione della quantità di luce che entra nell’occhio (riflesso della miosi). L’insufficienza di convergenza è dovuta all’ipertonia del muscolo retto esterno ed è il principale difetto posturale.

Eteroforie
Si parla di ortoforia, quando gli occhi hanno le linee visive perfettamente parallele. In situazione di fisiologia, quando si guarda un oggetto, entrambi gli occhi si posizionano in modo tale che le linee di sguardo si incontrino esattamente sul punto mirato dell'oggetto, senza che intervenga il riflesso di fusione. Le eteroforie sono invece delle deviazioni degli occhi non manifeste, ossia sono compensate dal sistema fusionale motorio. Esse sono rilevabili eliminando l’azione del sistema fusionale motorio (dissociazione fusionale) e devono essere distinte dalle deviazioni manifeste o eterotropie o strabismi.

ESEMPI DI ESERCITAZIONI PRATICHE CON APPLICAZIONE DEL METODO FELDENKRAIS SULLA FISSAZIONE, ACCOMODAZIONE E CONVERGENZA
ESERCIZIO 1 OBIETTIVO FISSAZIONE: “VISUALIZZATE IL PUNTO ROSSO”
- Focalizzate l'attenzione sulla seguente frase:

> SONO FELICE •

- Rendetevi conto del colore rosso del punto
- Lasciate che gli occhi siano liberi di esplorare il segno e la superficie circostante
- Poi abbassate le palpebre e visualizzatelo mentalmente. Se riuscirete ad immaginare il punto completamente nero, gli occhi si coordineranno senza sforzo;
- Sollevate le palpebre e ritornate ad osservare il punto: ora è diventato più nitido;
- Più intenso sarà il nero che riuscirete a memorizzare, più acuta diventerà la vostra capacità visiva.

Potete estendere questo principio di visualizzazione del punto nero agli oggetti che vi circondano nella vita quotidiana, senza dimenticare che gli occhi vedono più chiaramente le cose piacevoli e familiari. E' la mente che attribuisce l'importanza e i significati alle cose che vediamo.
La retina registra le immagini mentre il cervello le interpreta. Per aumentare la capacità di accomodazione potete immaginare di allontanare e avvicinare gli oggetti posti davanti a voi con un movimento uniforme e ritmico per alcuni minuti. Quando l'oggetto si avvicina al viso diventa più grande. Quando si allontana diventa più piccolo.

ESERCIZIO 2 OBIETTIVO ACCOMODAZIONE: “AUMENTATE LA CAPACITÀ DI ACCOMODAZIONE”
- Guardate

Seduti sulla sedia. Guardate la punta del naso. Fissate più volte la punta del naso per alcuni secondi e ritornate, poi aumentate gradualmente il tempo di fissazione, finché la mente diventa calma e tranquilla. Poi…

- Osservate

Osservate lo spazio fra le sopracciglia per alcuni secondi, lasciate e ripetete il movimento, prima per alcuni secondi e poi per qualche minuto. La fissazione della punta del naso e dello spazio fra le sopracciglia rafforza la vista e il nervo ottico. Rende lo sguardo brillante e favorisce lo stato di calma interiore.

ESERCIZIO 3 OBIETTIVO CONVERGENZA: “SCORRETE CON LO SGUARDO LUNGO UNA CANNUCCIA”

- Prendete una cannuccia, portatela alla bocca, sostenetela nel mezzo, mantenendola diritta e immobile
- con le dita scorrete lentamente lungo la cannuccia avvicinandole alle labbra e allontanandole per ritornare nella parte centrale. Scorrere con le dita lungo la cannuccia equivale alla messa a fuoco degli oggetti da vicino e da lontano: gli occhi guardano in dentro e convergono per la visione ravvicinata, mentre divergono separandosi per la visione da lontano.
- Ripetere per diverse volte finché vedrete la cannuccia biforcarsi in due oltre le dita fino a diventare due immagini ben distinte che deviano una a destra e l'altra a sinistra della cannuccia reale:
• se chiudete l'occhio destro vedrete solo l'immagine della cannuccia sinistra.
• se chiudete l'occhio sinistro vedrete solo l'immagine della cannuccia destra.

Bibliografia
- Appunti di posturologia Clinica, Formative Zone
- Laboratorio di posturologia Clinica del Dr Giuseppe Pantaleo, Sistema visivo e postura
- “Il caso Di Nora” di Moshe Feldenkrais, editore Astrolabio

PER LA TUA FORMAZIONE ABBIAMO SELEZIONATO QUESTI CORSI / CONVEGNI: